病历-混合痔

首次病程记录患者*,女,*岁，以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。病例特点：1、患者女，68岁，病程长，发病缓。2、缘于2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升，偶呈滴血状，伴肛门灼热感轻微，少许口臭，无粘液脓血便，无畏寒发热，无伴肛门疼痛，小便通畅，大便质软成形，1日1行。未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。3、查体：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71mmHg，神志清楚，无特殊面容。舌质红，苔黄腻，脉弦。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。4、辅助检查：已送检，待回报。初步诊断：中医诊断：1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证西医诊断：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主要临床表现，属中医“混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。患者常居南方湿热之地，湿热内生，下注肠道肛门，筋脉横解，肠澼为痔；热伤血络，便时摩擦，血不循经而出血；湿热之邪侵袭痔核、肠道黏膜，粘膜失其固托，随排便下移，粘膜下移可呈内脱垂致坠胀感，痔核下移可脱出肛外。舌质红，苔黄腻，脉弦，为湿热下注之象。病位在肛门直肠，病性属实。患者便时肛门出血，色鲜红，未见粘液脓血便，肛检亦未触及不规则肿物与“锁肛痔”可鉴别；患者便时肛内肿物脱出，未见息肉样物，与“息肉痔”可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉。2、肛检：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。3、患者便时肛门出血，色鲜红，未见粘液脓血便，肛检亦未触及不规则肿物与“直肠癌”可鉴别；患者便时肛内肿物脱出，未见息肉样物，与“直肠息肉”可鉴别。诊疗计划：按肛肠科护理常规，Ⅱ级护理，普食；入院完善相关检查：行血、尿、粪常规、胸片、心电图，凝血四项，术前四项、生化全套等常规检查。中医治则：清热利湿，凉血止血。拟术后予以化湿乙字汤加减口服、苦参清热洗剂便后熏洗，化湿乙字汤处方如下：大黄1g黄芩6g升麻5g当归5g北柴胡6g甘草3g炒白扁豆9g佩兰9g茵陈9克3剂日一剂，水煎，早晚温服苦参清热洗剂处方如下：苦参20g黄柏15g野菊花10g苍耳子15g五味子15g5剂，日一剂，水煎，便后熏药。4.治疗上，目前手术切除为原则，并择期手术治疗。5.嘱患者注意休息，调情志，禁食辛辣刺激之品，保持大便通畅。已将病情及诊疗方案告知患者，表示理解。