病历书写规范MicrosoftWord97-2003Document

护理病历书写规范1.第一部分：内容及格式……………………1页2.第二部分：书写说明……………………1-4页3.一般护理记录和危重护理记录书写…………4-6页4.第三部分专科护理病历书写模板…………6页5.胫腓骨骨折术后……………………6—7页6.肱骨外科颈骨折术后……………………7页7.尺桡骨骨折术后……………………7页8.截瘫术后……………………7页9.高位截瘫………………………………8页10.腰椎间盘突出症术后………………………………8页11.颈椎病术后.………………………………8页12.膝关节置换术后………………………………8页13.关节镜术后………………………………9页14.胸腰段结核术后关节镜术后……………………9页15.断肢（指、趾）再植（血管损伤）术后…………9页16.皮瓣手术后………………………………10页17.臂丛神经损伤术后………………………………10页18.游离植皮术后……………………………10---11页19.石膏托固定术后……………………………11页20.颅环牵引术后………………………………11页21.下肢牵引术后………………………………11-12页22.腺体疾病………………………………12页23.血管疾病术后………………………………12页24.腹股沟疝术后………………………………13页25.布—伽综合征术后………………………………13页26.肺部手术………………………………13-14页27.食管贲门手术………………………………14--15页28纵膈肿瘤手术.………………………………15页29.胸部损伤………………………………15—16页30.先天性心脏病（房间隔、室内隔缺损、法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣狭窄、心内膜垫损、肺静脉畸形引流、大动脉转位等）…………16页31.风湿性心脏病（二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣置换、三尖瓣置换术）……16-17页32.冠心病（冠脉搭桥术）…………………17页妇科疾病护理记录书写模板33阴式子宫切术后...………………………………18页34.腹腔镜术后..………………………………18页35.阴道成形术后..………………………………18页36.宫颈癌根治术后..………………………………18页37.卵巢癌根治术后..………………………………19页38.葡萄胎和绒癌化疗后..………………………………19页39.宫外孕保守治疗..………………………………19页产科疾病护理病历书写模板40.正常孕妇..………………………………20页41.正常分娩..………………………………20页42.剖宫产术后..………………………………20页43.中期引产..………………………………20页44.妊娠合并高血压子痫..………………………………20页45.妊娠合并贫血、血小板减少.……………………………21页泌尿科疾病术后护理病历书写模板46.肾损伤、肾与输尿管手术后..………………………………21页47.前列腺增生、膀胱肿瘤术后.………………………………22页神经外科术后护理记录48.硬膜外（下）血肿.………………………………22页49.颅脑损伤.……………………………22-23页50.颅内肿瘤.……………………………23页耳鼻喉科疾病护理记录模板51.鼻内窥镜鼻窦手术后……………………………24页52.颌骨骨折钛板内固定术后……………………………24页53.腮腺肿物手术后……………………………24页54.喉癌手术后……………………………25页55.慢性扁桃体炎手术后……………………………25页56.慢性化脓性中耳炎手术后……………………………25页57.放疗科病人护理记录模板……………………………25页58.眼科疾病护理记录模板……………………………26页59.急性虹膜睫状体炎……………………………26页60.急性球后视神经炎……………………………26页61.皮肤科疾病护理记录模板……………………………27页62.银屑病……………………………27页63.药疹……………………………27页整形科疾病护理记录模板64.五官畸形术后……………………………27页康复科疾病护理记录模板65.截瘫……………………………28页急诊科常见疾病护理记录模板66.中毒……………………………28页67.心肺复苏术……………………………28页68.急性心肌梗死溶栓治疗……………………………28页69.颅脑外伤……………………………29页70.胸疗外伤……………………………29页71.腹部外伤……………………………29页72.四肢脊柱伤……………………………29页73.留观护理记录………………………29-30页呼吸系统疾病74.慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病……………………30页75.支气管哮喘……………………30-31页76.呼吸衰竭……………………………31-32页77.肺炎……………………………32页泌尿系统（内科）疾病78.急性肾炎（急性肾小球肾炎）……………………………33页79.肾病综合症……………………………33-34页80.急性肾功能衰竭……………………………34页81.慢性肾功能衰竭（尿毒症）…………………………34--35页内分泌、代谢疾病82.糖尿病……………………………35页83.甲状腺机能亢进症…………………………35-36页心血管系统疾病84.冠心病……………………………36页85.附：急生心肌梗死静脉溶栓治疗护理记录模板…………36-37页86.高血压及高血压病……………………………37页87.心肌类…………………………37--38页88.心力衰竭……………………………38页89.心律失常……………………………38--39页90.心脏介入术（冠脉造影、PTCA、支架术、起搏器安置术）……39页消化系统疾病91.肝硬化…………………………39-40页92.上消化道出血……………………………40-41页93.急性胰腺炎……………………………41-42页94.溃疡性结肠炎……………………………42-43页血液系统疾病95.急性白血病……………………………43--44页96.再生障碍性贫血……………………………44页97.多发性骨髓瘤……………………………44-45页神经系统（内科）疾病98.脑血管病……………………………45--46页99.重症肌无力……………………………46页100.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林一巴利综合症）…46-47页风湿、免疫疾病101.干燥综合症……………………………47-48页102白塞病……………………………48页103.类风湿关节炎（RA）……………………………48-49页104.系统性红斑狼疮……………………………49-50页第一部分：内容及格式外科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他签名内科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情及并发症观察（诱因—临床表现—针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他签名第二部分：书写说明1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。2、所有问题按“问题—处理—效果”三段式记录。3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。缺陷：（习惯描述）规范专科病情病情稳定；一般情况尚可；病情较前好转；病情仍危重；如病人休克原则：有明确概的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；“三段式”连续血压、脉搏、呼吸、皮肤、尿量/小时、情绪等生命体征呼吸体温脉搏血压生命体征正常/平稳呼吸平稳，呼吸尚可，呼吸困难较前好转不全面不全面不全面具体数值呼吸性质+呼吸运动+呼吸频率+伴随症状记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果记录脉搏搏动的强弱节律等有无高血压或血压过低，波动幅度脉动压数值意记精神意识好转深/浅错迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意部优模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、愉快、兴奋、平静、表情淡漠、精神委靡、烦燥不安、痛苦表情瞳孔不全面大小（毫米）、形状、对称性、对光反应睡眠睡眠好；睡眠欠佳；间断入睡时间+安静入睡+醒后精神或主诉；入睡困难表现+原因+处理（用药等）+效果营养饮食给予治疗饮食食欲好/不振饮食种类+量排泄大便或小便增多便秘，给予灌肠时间+次数+性质（形质、颜色）+数量+伴随症状灌肠目的+类型+量和性质+时间+效果活动体位不描述半卧位、平卧位、交替卧位+时间、活动方式+次数+时间面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫癜、灼热或湿冷皮肤黏膜损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果血运：颜色+温度+肿胀+弹性+毛细血管返流+感觉+活动咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味出血部位、数量、来源、症状、生命体征改变水肿部位、程度、进展、体位、触压坚实、软陷抽搐全身、局部、两侧对称、偏于一侧、抽搐时间、持续性、间隔性疼痛主诉疼痛难忍时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果其他不适恶心呕吐时间—性质—次数和量—处理—效果昏迷病人记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先光，病人饮食营养摄入情况休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等重危病人1、病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期间指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。2、医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径，时间等。3、用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。4、如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，并怀工作如何进行的，遗物的交代等。呼吸衰竭病人神志的变化；加强生命体征的监测和记录；记录给氧的流量及给氧后的反应；循环监测记录待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征医嘱执行部分记录时间—问题—遵医嘱给予—