病史检查报告

金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：金山医院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议1371476张新潮徐吉颜冰珊沈国兵主诉描述有缺陷：与现病史不符合三级查房雷同现病史缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名检查结果病程未完整记录-6-12-5-3-6合计-3294.72373603熊敏蔡国平陈方毅高岩峰主诉描述有缺陷术前小结有缺陷现病史不规范：缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料护理记录修改不规范：没用红笔划掉、签名三级查房雷同-6-5-5-3-12合计-3194.83372705陆雪强陈卓朱龙二前列腺增生首页修改不规范现病史不规范手术记录有缺陷检查结果未记录-3-5-3-6合计-1797.2金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：金山医院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋4374161沈赞医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名现病史供述者未签字主治医师未签名三级查房雷同检查结果未记录-3-5-6-12-6合计-3294.75373496顾华英医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名主诉现病史描述不合检查结果记录不完整-6-5-6合计-1797.267373499章勇黄安中372050陈江孙荣勋张大伟消化性溃疡穿孔肝内胆管结石术后病程记录有缺陷：引流液颜色未记录术前小结、讨论有缺陷：过于简单医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名现病史不规范：缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料病程记录与检查结果不符合：化验黄疸指数高、记录无黄疸医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名-3-6-3合计-12-5-6-3合计-149897.7请被查机构确认所查病案号：248350、248355、248378、248401、248380签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日以上为终末病案金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：亭林医院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议1328512于伟曾林文浦金昌腹股沟疝首页诊断有缺陷：疝没分左右鉴别诊断有缺陷手术风险评估有缺项手术记录有缺陷:手术名称不规范检查结果记录不完善-6-6-2-2-3合计-1996.82328424孔祥东耿金宏沈闻腹股沟疝首页诊断有缺陷：疝没分左右缺主任医师查封录手术风险评估有缺项手术记录有缺陷:手术名称不规范检查结果记录不完善-6-12-2-2-3合计-2595.8金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：亭林医院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋3328516袁绍峰沈建良孔祥东张悠菁腹股沟疝首页诊断有缺陷：疝没分左右鉴别诊断有缺陷手术风险评估有缺项手术记录有缺陷:手术名称不规范检查结果记录不完善-6-6-2-2-3合计-1996.84328139无鸣龚建鸣潘杏梅胆囊结石首页填写缺项手术风险评估有缺项检查结果记录不完善委托书不全病理缺记录现病史不规范：缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料-2-2-3-5-6-5合计-2396.1请被查机构确认所查病案号：248350、248355、248378、248401、248380签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：钱扜精神病医院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议1J593李文杰朱闻竺铭刚精神分裂症偏执型出院记录缺项告知书填写不全阶段小结时间超2天-6-5-5合计-1697.32J635施小平朱闻陆纪妹中度抑郁症精神评估记录有缺陷：是否合作、效果未做评价告知书填写不全-10-5合计-1597.53J617施小平戎董陆晓精神分裂症偏执型SANS测验报告缺医师签名精神评估记录有缺陷：是否合作、效果未做评价告知书填写不全-3-10-5合计-1897请被查机构确认所查病案号：248350、248355、248378、248401、248380签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：廊下卫生院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议111579俞方军孙书明潘伟彪陈秀根脑出血后遗症现病史特点和变化记录不详三级查房雷同-5-12合计-1797.2211605俞方军孙书明金杰峰杨小明脑动脉供血不足现病史缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名三级查房雷同-5-3-12合计-2096.7311610俞方军孙书明潘伟彪黄水生癫痫脑动脉供血不足现病史缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料三级查房雷同告知书填写不全-5-12-5合计-2096.7请被查机构确认所查病案号：签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：吕巷卫生院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议114135何海英戈辉琴沈明宝肺炎首页诊断有缺陷三级查房雷同医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名-6-12-3合计-2196.5214055何海英戈辉琴张炳龙心律失常三级查房雷同现病史缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料告知书填写不全检查结果记录不完善-12-5-5-3合计-2595．814130戚珍华戈辉琴周阿法慢支炎急性发作首页小结诊断不合三级查房雷同告知书填写不全-12-12-3合计-2795.5请被查机构确认所查病案号：签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：干巷卫生院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议12014166沈建杨红妹王雪华脑动脉供血不足首页无签名三级查房雷同现病史缺乏有鉴别诊断有关的阴性资料告知书、委托书填写不全-9-12-5-6合计-3294.722014106沈建杨红妹施金芳肺炎首页无签名三级查房雷同告知书填写不全医嘱修改不规范：没用红笔划掉、签名-9-12-3-3合计-2795.52014081沈建吴凤仙脑动脉供血不足首页无签名三级查房雷同告知书填写不全有医嘱无报告-9-12-3-6合计-3095请被查机构确认所查病案号：签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：兴塔卫生院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议12014-143戚玉勤邱忠强金云宝肺炎高血压脑梗后遗症首页诊断未分门急诊首页未签名既往史、现病史修改不规范-3-9-6合计-18-189722014-122戚玉勤唐理军郁岳良慢支炎肺气肿肺心病首页诊断未分门急诊首页未签名主诉不规范现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状-3-9-3-3合计-189732014-176戚玉勤齐珏敏沈永林冠心病心律失常首页诊断未分门急诊首页未签名现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状-3-9-3合计-1597.5金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：兴塔卫生院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋42014-223戚玉勤邱忠强丁来宝慢支炎肺气肿肺心病心律失常护理诊断与临床诊断不符现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状-6-6合计-129852014-217戚玉勤许晟强彭秋林肺炎现病史文字错误现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状-3-6合计-998.564014-215戚玉勤陈敏华顾仲辉慢支炎肺气肿高血压糖尿病主诉不规范现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状-3-6合计-998.5请被查机构确认所查病案号：248350、248355、248378、248401、248380签名：XXXXXX日期：XXXX年X月X日金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：众仁护理院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋编号病案号&诊疗小组XXXX:XXX/XXX/XXX姓名性别与年龄诊断与入出院日期缺陷内容与扣分缘由扣分折合100分简要归纳综合与整改建议1011164潘彩华张玉英李良军脑梗后遗症高血压主任、主治查房鉴别诊断雷同告知书销项不全会诊记录不及时每周主任查房记录多次超时-6-3-3-18合计-30952011434李伟峰周义彬沈勇杨巧书股骨粗隆骨折慢支炎高血压糖尿病首页与出院小结诊断不符告知书销项不全每周主任查房记录多次超时主任、主治查房鉴别诊断雷同医嘱修改未注明时间-9-3-15-6-3合计-36943011284李伟峰王晓红沈勇宋永良脑梗后遗症高血压冠心病糖尿病痴呆三级查房鉴别诊断雷同告知书销项不全每周主任查房记录多次超时-9-3-15合计-2795.5金山区病案质控住院病历质量检查简表（总分600分）(填写样表)医疗机构名称：众仁护理院检查日期：2014年5月22日检查者：赵登秋4011785潘彩华张玉英彭爱君张若红小脑萎缩高血压糖尿病首次、主治查房鉴别诊断雷同告知书销项不全会诊记录不及时每周主任查房记录多次超时-6-3-3-6合计-18975011723潘彩华张玉英王娟薛嘉文慢支炎高血压三级查房鉴别诊断雷同告知书销项不全会诊记录不及时每周主任查房记录多次超时医嘱修改未注明时间-6-3-3-3-3合计-18976011866李伟峰沈勇夏理周玲英慢支炎高血压冠心病会诊记录不及时告知书销项不全-3-3合计-699