第十四章月经失调病人的护理

第十四章月经失调病人的护理目的要求：熟练掌握：功能失调性子宫出血的护理措施掌握：1、功能失调性子宫出血的病因、发病机制、临床表现、辅助检查2、痛经的临床表现、护理措施3、围绝经期综合征的病因、发病机制、临床表现、护理措施了解：1、功能失调性子宫出血的治疗要点2、闭经的病因、发病机制、辅助检查、治疗要点、护理措施3、痛经的病因、发病机制、治疗要点4、围绝经期综合征的治疗要点第一节功能失调性子宫出血★功能失调性子宫出血——简称功血，它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。★【分类】1、无排卵性功能失调性子宫出血：青春性功血、更年性功血2、排卵性月经失调：黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落一、无排卵性功血★【病因】1、凡能干扰下丘脑-垂体-卵巢轴系统功能完整性的任何体内外因素，均可导致促性腺激素或卵巢激素释放或调节的暂时性变化而发生无排卵性功血。2、精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病。营养不良、贫血、代谢紊乱等。★【发病机理】1、青春期：下丘脑-垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。特点FSH呈持续低水平，无LH峰形成。2、围绝经期：卵巢功能衰竭，对FSH反应低下，E2分泌量锐减，FSH水平升高，亦不能形成LH峰。【子宫内膜的病理变化】1、子宫内膜增生过长：1）简单型增生过长：腺囊型增生2）复杂型增生过长：腺瘤型增生3）不典型增生过长2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜★【临床表现】1、主要症状是月经完全不规则，量可少至点滴出血、淋漓不净，或可大出血导致严重贫血；持续时间可由1-2天至数月不等。其特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大出血。月经过多、经期延长、月经频发、不规则出血、不规则过多出血。2、继发性贫血★【辅助检查】1、妇查：无明显器质性异常。2、辅助检查★1）基础体温单相型（无排卵）2）经前（或经期6小时）诊刮：内膜增生期或增生过长(无排卵功能，无分泌期)。3）宫颈粘液持续呈羊齿状或不典型结晶。4）阴道脱落细胞检查无周期性变化。★【治疗】原则：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，防治感染。血止后应尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适的方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。青春期功血：止血、调整周期、促排卵。围绝经期功血：止血、调整周期、减少月经量。1、一般治疗：充分休息、加强营养、纠正贫血，改善全身情况；出血时间长者予抗生素预防感染；予止血药减少出血量。2、止血：手术止血用于围绝经期功血。性激素止血要求8小时内见效，24-48小时基本血止。1）雌激素：大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血，适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后24～28天，后10～14天加用孕激素。2）孕激素：体内有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，此种内膜脱落较彻底，故称药物性刮宫。血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后20～28天。3）雄激素：具有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。单独应用疗效不佳，可与雌、孕激素合用。其每月用量﹤300mg，避免男性化。4）联合用药：①青春期功血:雌、孕激素联合用药②更年期功血：雌、孕、雄激素联合用药联合用药止血效果优于单一用药。5）抗前列腺药：氟芬那酸6）其它止血药：安络血、止血敏3、调整周期1）改善下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能2）模拟控制子宫内膜周期变化减少经量3）一般调整周期治疗为3个周期4）常用方法：①雌、孕激素序贯疗法（人工周期）：即人工周期,模拟人的正常月经周期②雌、孕激素合并疗法（孕激素为主）③后半周期疗法4、促排卵或减少月经量二、排卵性功血（一）黄体功能不足★【发病机制】黄体功能不足常为多种因素所致，造成FSH不足，LH峰值不高、LH/FSH比例异常。★【病理】子宫内膜腺体分泌不足。★【临床表现】1、月经周期缩短2、月经频发3、月经周期正常,但卵泡期长黄体期短4、不易受孕或孕早期流产★【辅助检查】1、病史：同临床表现2、妇检：无异常★3、基础体温双相，但体温升高维持时间9~10天●【治疗】1、促卵泡发育1）氯米芬：50~100mg/d×5d2）HMG-HCG：HMG1/2支或1支，im至卵泡成熟，再肌注HCG500~1000U促排卵2、黄体功能刺激疗法：基础体温上升后,HCG2000~3000U,imqod3、黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mg,imqd×10~14d（二）子宫内膜不规则脱落月经周期中有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落★【发病机制】下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，致黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素的影响，导致子宫内膜不规则脱落。【病理】月经第5-6天仍可见到呈分泌反应的内膜，表现为残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂存在。★【临床表现】月经周期正常，但经期延长，长达9-10日。★【辅助检查】★1、基础体温呈双相，但下降缓慢。2、诊刮：月经第5-6天进行●【治疗】1、孕激素：1）安宫黄体酮10mg/d×10d2）黄体酮10mg/dim×7~10目的：调节HPO轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。2、HCG：用法同黄体功能不足【护理评估】1、病史2、身心状况：区分异常子宫出血的类型1）月经过多：月经周期规则，但经量过多（＞80ml）或经期延长（＞7d）2）月经频发：月经周期规则，但短于21d3）不规则出血：月经周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血4）月经频多：月经周期不规则，血量过多3、诊断检查：1）诊断性刮宫：于月经前3~7天/行经6小时内进行，以确定排卵或黄体功能。排卵性功血刮宫在月经期5~6天进行；不规则流血者可随时进行刮宫。2）基础体温测定①基础体温单相型（无排卵性功血）②基础体温双相型（黄体期短）③基础体温双相型（黄体萎缩不全）【护理诊断】1、疲乏与子宫异常出血导致的贫血有关2、有感染的危险与长期阴道流血致上行性感染有关【护理目标】1、病人能够完成日常活动2、病人住院期间无感染发生★★【护理措施】1、一般护理：1）休息、营养2）维持正常血容量3）心理护理2、预防感染：1）严密观察2）保持局部清洁卫生3）遵医嘱使用抗生素3、性激素治疗病人的护理：1）按时按量服用2）血止后才能减量，每次减量不得超过原剂量1/33）维持量服用时间4）治疗期间有阴道不规则流血及时就诊【护理评价】1、病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力2、患者体温正常，未发生感染●第二节闭经闭经——女性年满16岁月经尚未来潮（原发性闭经）；或月经周期已建立后非生理性停经6个月；（或自身周期3个周期）未来潮者（继发性闭经）。●【病因及分类】按病变部位来分1、子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜受损（TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连）。2、卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平↓→内膜无周期变化。如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。3、垂体性闭经：垂体肿瘤、损伤（垂体梗死）、缺血坏死→功能↓→闭经。如：产后大出血（席汉氏征）、垂体肿瘤（催乳素细胞肿瘤→闭经泌乳综合征）4、下丘脑性闭经：最常见。病因复杂，以功能性为主。1）精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期冷刺激。2）药物因素：①长期用避孕药：是可逆性，停药后3-6个月可恢复②长期用抑制精神失常类药物（如：氯丙嗪→高泌乳素血症）③长期用抗高血压类药物（如：利血平→高泌乳素血症）5、其他：1）全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。2）内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能↑，甲状腺功能异常(亢进或低下).3）剧烈运动：①促性腺素释放H分泌↓；②肌肉/脂肪比率↑，总体脂肪↓●【护理评估】1、病史:1）原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。2）继发性闭经：婚姻及生育史（产后出血史）、疾病史.2、检查：1）发育、智力、营养。2）第二性征。3）妇查：注意子宫、卵巢。3、辅助检查：1）卵巢功能检查：排卵、内分泌(性H)。如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮，B超监侧。2）垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(FSH↓、LH↓)。如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。3）子宫及子宫内膜状态及功能检查：如：诊刮（大小）+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、B超。●【治疗】对因治疗。1、一般治疗：心态、营养、体质。2、病因治疗：对因，器质性病变。如：TB、宫腔粘连、肿瘤。3、激素替代疗法：1）E.PH替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。2）促性H疗法：垂体功能不全。HMG（绝经期促性腺H）75mg,肌注,QD×5~7天卵泡≥18mmHCG1000~5000u，肌注，QD×2~3次。3）克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。4）LH-RH脉冲式微量注射法：下丘脑LH-RH不足者。5）溴隐婷应用：闭经溢乳综合征。从2.5mg/日→7.5mg/日(不能10mg/日)，连用3-6个月。多于停药后4W停止泌乳，6-24W恢复月经。6）其他：甲状腺素0.03，Bid×21天。（适用甲低者）。第三节痛经痛经——凡经前、时、后发生下腹疼痛或其他不适（腰酸、坠胀），而影响工作、学习及日常生活者。【分类】1、原发性痛经：指生殖器无器质性病变。2、继发性痛经：指因盆腔器质性病变所致。如：内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。●【病因】原发痛经病因不十分清楚。有关因素如下：1、全身因素：精神、神经、遗传。2、内分泌因素：→缺血+压力↑→腹痛内膜、经血中宫缩含PG(前列腺素)量↑→胃肠平滑肌收缩→呕吐。★【表现】1、下腹痛：时间、程度、部位，（含放射痛）2、并发症：恶性、呕吐、潮红、昏厥。3、妇查：消毒妇查，无异常发现。●【治疗】对因治疗1、一般治疗：1）增强体质2）经期卫生。2、对因治疗：继发性。1）子宫发育不佳：人工周期。2）宫颈管狭窄：宫颈管扩张松解粘连狭窄。3）性H抑制排卵：人工周期、避孕药。3、对症治疗1）止痛剂：抑制前列腺素合成药。如：消炎痛、阿斯匹林。2）痛经、镇静剂：因精神因素所致痛经者。如：苯巴比妥、安定、阿托品。第四节围绝经期综合征★围绝经期（peri-menopauseperiod）——指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间，即绝经过渡期至绝经后1年。围绝经期综合佂指妇女绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组征候群。绝经（menopause）——指月经完全停止1年以上。自然和人工绝经【围绝经期的内分泌变化】卵巢功能衰退→下丘脑和垂体功能退化→雌激素↓、FSH相应↑、孕激素↓→雌激素相对↑、FSH继续↑、孕激素↓→雌激素↓FSH↑孕激素↓★【病因】1、内分泌因素2、神经递质3、种族、遗传★【临床表现】1、月经改变：1）月经频发2）月经稀发3）不规则子宫出血4）闭经2、全身症状：1）潮红、潮热：最常见而典型2）精神神经症状：兴奋型、抑郁型3、心血管症状4、泌尿、生殖道症状5、骨质疏松6、皮肤、毛发变化7、性欲的改变●【处理原则】1、一般治疗：饮食、睡眠、锻炼身体、心理支持2、激素替代治疗（hormonereplacementtherapy,HRT）【护理评估】1、病史：月经史、生育史、高血压、内分泌疾病等2、身心状况：1）卵巢功能减退及雌激素不足引起的症状2）家庭因素和社会环境诱发的症状3）个性特点与精神因素引起的症状3、诊断检查：1）妇科检查：生殖器萎缩性改变2）辅助检查：三大常规、心电图、宫颈刮片、分段诊刮等【护理诊断】1、自我形象紊乱与出现精神和神经症状等围绝经期综合征症状有关2、知识缺乏：缺乏围绝经期自我保健的知