病案信息学

绪论病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性④病案的真实性：⑤病案的完整性病案密级分类标准：一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。五级保密：死亡病人的信息，3年。六级保密：普通病人的信息，1年。完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分；包括：①病案组织管理②病案质量管理③病案技术管理④疾病分类和手术及医疗操作分类管理⑤病案统计信息管理病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。病案信息学的研究对象病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。病案信息管理工作的基本范畴1、收集：是病案信息管理工作的第一步。2、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。3、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式(大部分医院已使用)。4、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。5、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。6、服务：。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。病案信息的作用1、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究作用3、教学作用4、医院管理作用5、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用各类人员与病案信息1、医院管理人员：病案信息的使用者2、医护人员：病案信息的记录和使用者3、病案信息管理人员：病案信息的加工者4、病人：病案信息的提供者中国病案与病案管理发展回顾1、我国最早的病案始于西汉时期的名医淳于意的“诊籍”。2、晋代葛洪的《肘后备急方》中对天花的症状、危险性、传染性的描述是世界上最早的记载。3、宋代的医学教育把医案分析列入考核范围。4、金元时代、明清时期、近现代出现了不少著名医案竞相著书立说，如：明代江瑾的《名医类案》(12卷)被誉为我国历史上第一部系统而完备的医案著作。5、我国现代病案产生于1909年，美国传教士在湖南省郴县开设了惠爱医院，开始有了病人情况的记录。6、北京协和医院于1914年开始建立病案，1921年成立病案室，建立了病人姓名索引系统、疾病分类系统、手术分类系统、病案编号系统、病人入院、出院登记等，它标志着现代病案管理的起点。1922年3月建立了医院病案委员会，推动了我国医院病案管理工作的发展建设。我国近代病案信息管理的发展(1)第一阶段(1921年—1980年)：封闭，手工操作(2)第二阶段(1981年一2000年)：活跃正规专业教育（中专）与继续教育②学术组织与学术交流③高科技的应用：医院HIS系统④相关条例、法规的出台(3)第三阶段(2001年—至今)：变革和飞跃。数字化医院、电子病历、病案统计信息网络直报外国病案与病案管理发展回顾1、医学论文(古埃及)：19世纪埃德温·史密斯发现，共记录了48例外科临床病例，有固定的格式：“标题”→“检查”→“诊断”→“治疗”，与今天的病案记录很接近，现存于纽约历史学会。2、埃伯斯(Ebers)古写本：古典病案，是在纪元前1500年写的，现存于德国的来比锡大学。3、公元前4世纪，古希腊杰出的医学代表人物希波克拉底撰写了大量医学著作和病案记录。4、公元6世纪以后，西欧开始建立医院，至14世纪末，病案的书写及管理已相当正规。5、在现代病案管理的历史上，世界上公认的第一个病案室是在美国波斯顿的麻省综合医院。该院1821年的9月3日成立6、国外病案信息管理的发展国外先进国家病案信息管理事业发展较早、较快。早在19世纪末，许多国家已成立了病案学术组织。国际上，第一个病案学术组织北美病案管理协会于1928年成立。病案信息管理的发展趋势一、广泛、深入地涉及医院经营管理二、涉及医疗纠纷和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向发展四、对传统纸张病案及索引的电子化加工五、专业人才在今后十年内有强烈需求病案信息管理学术组织1、中国医院协会病案管理专业委员会（1981年）2、国际病案组织联合会(IFHRO)1928年成立1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：医院必须建立病案室《综合医院分级管理办法》规定：一级医院：设病案统计室，为医技科室。二级医院：设信息科(含图书、病案、统计)，为职能科室。三级医院：设病案室(科)，为独立的医技科室或职能科室。医院分类①按医院等级划分：卫生部1989年颁布的《综合医院分级管理办法》共“三级十等”。一级医院：乡(镇)、街道卫生院以及中小城市的社区医院等。二级医院：县级医院、地市级医院等。三级医院：省、自治区、直辖市级医院及医科大学或医学院校的附属医院。②按医院性质划分：根据《中华人民共和国卫生行业标准》(WS218—2002)对医疗机构实行《医疗机构执业许可证》制度，并实行分类管理：1：非营利性医疗机构2：营利性医疗机构9：其他卫生机构：指未实行分类管理的其他卫生机构。病案科室设置1.整合型：把提供各种信息服务的部门(计算机室、图书室、病案室、统计室等)整合到一起成立信息科，如：三峡中心医院、奉节县医院等。2.附属型：把病案室挂靠在医务科（处），如：重医附一院、重医附二院等。3.独立型：病案科作为独立的医技科室，直接由业务副院长直接领导，如：北京协和医院等。病案科室的职责与功能1、贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规和相关标准。2、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任与内部合理的工作流程，用图表方式表明工作的流程。3、每个岗位制定明确的工作描述，包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成工作的标准，工作功能间的相互关系。4、负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记。5、为病人的医疗；科研、教学；满足院内、外及社会需求提供信息服务。6、依法收集医疗统计数据，进行统计分析提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理。要求数据准确、及时，正确地反映工作成绩与存在的问题，提供领导决策服务。7、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格制定的审核，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源的浪费。8、参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究。9、负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。病案管理人员的配备1、知识与技能要求病案管理人员应具备的素质(1)较强的医疗专业知识和业务能力(2)一定的组织管理能力(3)高度的责任心，良好的职业道德和法律意识(4)一定的计算机应用知识(5)应具有卫生信息管理及卫生统计学知识(6)应掌握国际疾病分类编码原则医院床位与病案人员比例一级医院：50张以上床位设专职病案管理人员1人，不足50张床位的设兼职病案管理人员1人。二级医院：100～300张床位设专职病案管理人员2—3人，300～500张床位设专职病案管理人员4～5人。三级医院：500～1000张床位设专职病案管理人员5～10人，1000张床位以上、病案数量在100万份以上的医院应成立病案管理中心或病案馆。门诊病案管理人员编制按日平均诊疗人数(次)，每300人次设1名病案管理人员。病案科的规章制度①病案借阅制度②病案复印制度③病案表格审核与印刷制度④建立新病案规定⑤病案整理及排列顺序规定⑥合并病案的改号规定⑦提供出生证明书的有关规定⑧防火安全制度⑨病案科奖惩规定病案委员会的组织1、病案委员会由院长(或业务副院长)、临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家及病案科主任组成。2、病案委员会应定期召开会议，每年至少1—2次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定。3、病案科主任为委员会的秘书，负责执行委员会的决定。病案科是病案委员会的办事机构。4、有关病案及管理的重大问题病案科主任可随时提请病案委员会主任召开委员会议。5、病案科主任定期向病案委员会做工作报告。病案委员会的职责(任务)1、调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。2、定期听取病案科(室)对病案管理情况的报告。3、建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。4、审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。5、组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定。6、检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见。7、协调和加强病案科与各科间的联系，推进相互间的密切协作。8、定期向院领导汇报病案委员会工作。医院统计的基本内容①医院管理统计：人员统计、设备统计、能源统计、经济管理统计、教学和科研统计等。②医疗业务统计：门诊和急诊观察室统计、住院工作统计、医疗质量统计、医技科室统计和工作效率统计、住院病人疾病分类和手术操作分类统计、预防保健统计等。医院统计的任务1．为上级卫生行政部门提供科学信息。2．按国家法定要求，及时完成法定报表。3．为医院科学管理服务，为编制医院工作计划，检查监督计划执行情况提供依据。4．为临床科室提供统计资料。5．为医疗、教学、科研等服务。6．对医院发展进行统计预测。医院统计的特点：综合性、多维性、专业性病案统计的基本要求真实性、及时性、完整性、系统性、统一性、连续性。原始记录：是通过一定的表格形式对医疗业务活动的数量，表现所做的最初记录，是统计工作的基础、报表质量的依据。原始资料的特点：内容广泛、时间连续、项目具体内容：门诊统计登记制度、住院统计登记制度、医技科室统计登记制度、差错事故登记和报告制度等。法定报表：国家定期取得统计资料的一种重要的调查方式，由行政主管部门制定，政府统计机关批准，具有固定格式和内容，统计指标解释和计算公式的表格，分为定期报表和不定期报表。法定标识：表号、制表机关、批准(备案)机关、批准(备案)文号、有效期截止时间。统计数据保密制度①任何单位个人不得拷贝医院统计数据，特殊情况需经院级主管部门批准。②病案统计人员不得泄漏病案中记载的隐私。③任何人不得因私查找住院病人住址、电话等。④医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。⑤接待社会团体、新闻单位的调查时，要严格执行卫生部关于卫生统计数据对外提供范围的规定。⑥一般情况不电