病案分析儿童急性肠套叠术后营养支持

病案分析—儿童急性肠套叠术后营养支持郑州大学第一附属医院营养科马艳目录一．基本病情简介二．营养状况评估三．合理营养支持四．营养支持效果患儿病情简介患儿：钟某，男，9个月，身长72cm，体重9kg,代主诉：阵发性哭闹12小时，排果酱样大便10小时现病史：12小时前患儿无明显诱因出现阵发性哭闹，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后患儿可间断入睡，家属未在意，10小时前排果酱样大便，无寒颤、黄疸、皮疹等，急至当地医院就诊，行腹部彩超示急性肠套叠可能，予输液治疗，效果不佳，2小时前至郑州儿童医院就诊，行空气灌肠，复位未成功，建议至我院，遂急来我院，急诊以“急性肠套叠”收入小儿外科入院时间：2014-08-0921:28入院时体温：37.4℃面色苍白，精神萎靡不振，嗜睡、反应迟钝，中度脱水貌腹部膨隆，触诊尚软，右上腹可触及一腊肠样包块，质硬肠鸣音活跃，约5次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声初步诊断：急性肠套叠患儿病情简介于2014-08-1002:10急诊进行“原发性肠套叠复位+肠切除回肠造瘘术+阑尾切除术”手术经过：回肠末端套入结肠达结肠脾曲，阑尾也套入结肠，复位后见回肠末端10cm，升结肠8cm，包括阑尾肠管发黑，没有血运。游离肠系膜，切断发黑肠管，远端结肠断端缝合关闭后并包膜，近端回肠由右侧腹壁引出约2cm，间断将肠管浆肌层与腹膜层和肌层缝合固定，造瘘口暂时封闭。盆腔放置引流管由左下腹壁引出。患儿病情简介患儿胃肠减压少量浅褐色液腹腔引流管少量淡血性引流液尿量可肛门口排浅粉色大便（结肠内残存）造瘘口周围有较多稀水样黄褐色大便流出造瘘口回缩，排便通畅拔出胃管及尿管，可少量饮水患儿病情简介—术后第一天患儿精神尚可腹胀，造瘘口持续排稀水便腹腔引流管内有脓性液造瘘口肠管较前回缩明显造瘘口外置肠管发黑坏死，仅存根部肠管血运可允许经口进食，小儿外科请营养科会诊患儿病情简介—术后第二天营养状况评估膳食调查：连续两天未进食体格检查：精神可，体温38℃，腹胀，右腹部有一造瘘口，造瘘袋中可见稀水样黄褐色大便，左腹部有一引流管，有脓性液流出人体学测量（身长：72cm体重：8kg）实验室检查(8.12)HGB:126g/L、TP:54.5g/L、ALB:37.9g/L、CRP:56.92mg/L、WBC:12×109/L、LY:5.0×109/L余指标基本正常其它：患儿进食量极少、腹胀、持续排稀水便需要肠内营养治疗营养状况评估营养支持方案制定热能需要量：标准体重：9kg9kg×95kcal/kg.d=855kcal/d蛋白需要量：18g营养支持的途径：PN+EN→EN肠内营养制剂：深度水解型营养液日期8.108.118.128.138.148.158.16～8.19PN•5%GS250ml•果糖25g•50%GS20ml•10%GS250ml•果糖25g•脂肪乳100ml•六合AA8.44g•10%GS50ml•50%GS20ml•10%GS250ml•果糖25g•脂肪乳100ml•六合AA8.44g•50%GS20ml•10%GS200ml•果糖25g•脂肪乳100ml•六合AA8.44g•10%GS150ml•果糖25g•脂肪乳100ml•六合AA8.44g•10%GS100ml•果糖10g•脂肪乳100ml•复方氨基酸18AA6.74g•10%GS100ml•果糖30g•复方氨基酸18AA6.74gE（kcal）127.5314331297246178136Pro(g)08.448.448.448.446.746.74营养支持（静脉营养PN）短肽深度水解100%深度水解40%MCT渗透压低易消化吸收修复胃肠功能肠内营养(EN)—营养制剂的选择整蛋白整蛋白能量密度低易加重腹泻100%水解100%肽类60%MCT日期8.12d2d3-d4d5d6-d7d8d9EN18g粉剂+5gGln32g粉剂+5gGln49g粉剂+5gGln84g粉剂+5gGln120g粉剂+5gGln144g粉剂+5gGln176g粉剂+5gGln用量40ml4次40ml6次50ml7次80ml7次90ml8次100ml8次110ml8次浓度（kcal/ml）0.560.650.70.750.830.91.0E（kcal）90135245420598720880Pro(g)2.63.97121720.625营养支持（EN）使用EN前后蛋白的变化1311261311376454.56271.840.937.946.349.40204060801001201401602014.08.102014.08.122014.08.152014.08.20HGB（g/L）TP（g/L）ALB（g/L）效果评价↑输红cc1u︸8.11-8.14各输白蛋白10g效果评价使用EN前后CRP(mg/L)的变化10.456.9225.654.801020304050602014.08.102014.08.122014.08.152014.08.20CRP(mg/L)使用EN前后WBC（109/L）的变化14.11212.47.70510152014.08.102014.08.122014.08.152014.08.20WBC（109/L）使用EN前后LY（109/L）的变化3.553.52.501234562014.08.102014.08.122014.08.152014.08.20LY（109/L）营养支持效果体格检查术前EN前EN后精神状态萎靡不振、嗜睡、反应迟钝哭闹反应可、精神饱满饮食差禁食饮食可体温37.4℃38℃36.8℃体重9kg8kg8.5kg大便情况果酱样、持续黄绿色、多、稀水便通畅、成形造瘘口————回缩回缩明显效果评价婴儿添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统成熟程度，遵照循序渐进的原则进行这个时期的孩子，生长发育迅速，需要添加辅食来保证营养摄入。肠管蠕动规律处在较大变化时期，胃肠道的发育尚不成熟，功能较差，各种消化酶分泌较少，使消化系统处于“超负荷”工作状态，容易发生肠蠕动紊乱。如果家长不注意婴幼儿期这个特点，胡乱给孩子吃些不易消化的食物，或过食冷饮及有刺激性的食品，就更会增加胃肠负担，易诱发肠蠕动紊乱，导致肠套叠的发生。启示回肠部分切除术后应严格控制脂肪供给回肠吸收作用比空肠缓慢得多，凡是未能被空肠完全吸收的营养素，特别是脂肪均由回肠吸收，维生素B12和胆盐主要在回肠吸收，如切除回肠及回盲瓣，可引起维生素B12和胆盐缺乏，会出现脂肪痢，所以应尽量选用短链或中链脂肪酸型营养制剂。完整的回盲瓣可促进切除后剩余小肠的吸收能力，如切除包括回盲瓣在内的回肠，可引起严重的营养障碍体会体会谷氨酰胺具有重要的免疫调节作用，提供外源性谷氨酰胺可明显增加淋巴细胞总数，增强机体免疫力。能促进小肠上皮的生长，防止肠黏膜的萎缩，保护肠屏障和免疫功能。很多研究表明：无论把Gln加入肠外营养液中或是直接滴入肠道，都能促进肠道黏膜增生，增加小肠黏膜的厚度和重量，残留小肠的吸收也会增强。1.增强肠道细胞活性2.减少肠道细菌及内毒素的易位3.抑制炎性介质释放，减轻机体应激反应程度感谢您的聆听