病理学-生殖系统和乳腺疾病2015.

生殖系统和乳腺疾病Humanreproductivesystemandbreastdiseases主讲内容子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮非典型增生原位癌子宫颈癌子宫体疾病子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤前列腺疾病前列腺增生前列腺癌卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤乳腺疾病乳腺增生性病变乳腺癌滋养层细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌知识回顾：女性生殖系统组成ovaryfallopiantubeuteruscervixVulvavaginaAnatomyoftheuterusandcervixCornuauteriFundusIsthmusBodyCervixExternalos鳞－柱上皮移行带宫颈复层扁平上皮基底层细胞多边形细胞扁平细胞一、慢性子宫颈炎chroniccervicitis概况育龄妇女最常见疾病病因•细菌：链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌•特殊病原微生物：沙眼衣原体、病毒诱发因素：宫颈损伤、激素紊乱临床表现：白带增多病理变化基本病变：慢性炎症肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状镜下：间质内慢性炎性细胞浸润，宫颈腺上皮增生和鳞状上皮化生类型子宫颈糜烂、子宫颈腺囊肿、子宫颈息肉慢性子宫颈炎基本病变慢性子宫颈炎正常宫颈慢性子宫颈炎（镜下）出血Normal淋巴细胞浸润慢性子宫颈炎基本病变宫颈糜烂cervicalerosion子宫颈管外口的边界清楚的红色糜烂区肉眼观早期：糜烂面光滑后期：糜烂面颗粒状类型真性糜烂假性糜烂宫颈糜烂肉眼观正常宫颈外口宫颈糜烂真性糜烂宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落，形成表浅缺损炎症反应重假性糜烂颈管内柱状上皮增生下移取代鳞状上皮。炎症反应轻部分与雌激素升高有关，可自行消退。部分在糜烂愈复过程中出现非典型增生真性糜烂假性糜烂子宫颈腺囊肿Nabothiancyst增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口，使粘液潴留，腺体扩大成囊肉眼观灰白色囊状，常多个，直径数毫米至厘米内有液体：浆液、粘液、脓性镜下观囊壁被覆柱状、立方、或扁平上皮囊内有液体子宫颈息肉cervicalpolyp子宫颈粘膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生形成的息肉状物肉眼观常多发、亦可单发光滑、有蒂、呈红色镜下观柱状上皮、腺体、疏松结缔组织二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌cervicalintraepithelialneoplasia,CINandcervicalcarcinoma鳞状细胞肿瘤及前驱病变Squamouscelltumoursandprecursors•鳞状上皮内病变Squamousintraepitheliallesion–低级别鳞状上皮内病变Low‐gradesquamousintraepitheliallesion8077/0–高级别鳞状上皮内病变High‐gradesquamousintraepitheliallesion8077/2•鳞状细胞癌，非特异性Squamouscellcarcinoma,NOS8070/3–角化性Keratinizing8071/3–非角化性Non‐keratinizing8072/3–乳头状Papillary8052/3–基底细胞样Basaloid8083/3–疣性Warty8051/3–疣状Verrucous8051/3–鳞状移行细胞Squamotransitional8120/3–淋巴上皮瘤样Lymphoepithelioma‐like8082/3•良性鳞状细胞病变Benignsquamouscelllesions–鳞状细胞化生Squamousmetaplasia–尖锐湿疣Condylomaacuminatum–鳞状细胞乳头状瘤Squamouspapilloma8052/0–移行细胞化生Transitionalmetaplasia子宫颈上皮内瘤变流行病学和病因高峰年龄30岁；宫颈损伤、HPV感染概念子宫颈上皮非典型增生I级、II级、III级子宫颈原位癌子宫颈原位癌累及腺体子宫颈上皮内瘤变（CIN）A：轻度非典型增生B：中度非典型增生C：原位癌ABCSpectrumofcervicalintraepithelialneoplasia(CIN),withnormalsquamousepitheliumforcomparison:CINIwithkoilocytoticatypia;CINIIwithprogressiveatypiainalllayersoftheepithelium;andCINIII(carcinomainsitu)withdiffuseatypiaandlossofmaturation.原位癌累及腺体：癌细胞侵入腺体将其填充,但未突破腺体的基底膜。在子宫颈原位癌中这种现象可高达66-75%Carcinomainsitu(glandsinvolved)子宫颈上皮内肿瘤cervicalintraepithelialneoplasia,CIN非典型增生/原位癌异型细胞占上皮层异型细胞特点CINI轻度非典型增生下1/3细胞层次消失，极性紊乱；细胞核大浓染，染色质粗颗粒状或丝状，出现病理性核分裂象CINII中度非典型增生下1/3—2/3CINIII重度非典型增生+原位癌下2/3—全层CIN分级正常I级II级III级HGLG检查高危部位：子宫颈鳞－柱上皮交界处阴道镜检查白色上皮、点状结构、红白夹花不规则图象、奇异血管硫酸唾液酸糖蛋白实验Schiller变色者（蓝色）：正常不变色者：异常（细胞糖原利用增多）醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。阴道涂片巴氏染色子宫颈上皮重度非典型增生（醋酸吐莫测海色斑片状）阴道镜检查CINICINⅡCINIIIacetowhitechangesPAPsmearAnormalPapsmearpictureLSILHSILABCA：轻-中度非典型增生LGB：重度非典型增生HGC：原位癌HG阴道涂片巴氏染色Cytologicfeaturesofcervicalintraepithelialneoplasia(CIN)inaPapanicolaousmear.Superficialsquamouscellsmaystaineitherredorblue.A,Normalexfoliatedsuperficialsquamousepithelialcells.B,CIN1—low-gradesquamousintraepitheliallesion(LSIL).CandD,CINIIandCINIII,respectively—bothhigh-gradesquamousintraepitheliallesions(HSILs).Notethereductionincytoplasmandtheincreaseinthenucleus-to-cytoplasmratioasthegradeofthelesionincreases.Thisobservationreflectstheprogressivelossofcellulardifferentiationonthesurfaceofthecervicallesionsfromwhichthesecellsareexfoliated.预后及治疗非典型增生并不一定都发展为癌非典型增生演变为原位癌的时间随级别而缩短原位癌完全切除后复发率几乎为0治疗CINI按炎症处理，3-6个月随访刮片观察CINII局部应用冷冻、激光、宫颈锥切术进行治疗，术后每3－6个月定期随访CINIII多主张子宫全切术子宫颈癌cervicalcarcinoma流行病学和病因女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一发病年龄40－60岁病因：宫颈损伤＋感染SexualactivityHPVexposureImmunestatus,GeneticvulnerabilityLow-riskHPV(6,11)condylomaHigh-riskHPV(16,18)CINInvasivecancer病理变化组织发生宫颈阴道部移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞宫颈管粘膜柱状上皮肉眼分型糜烂型外生菜花型内生浸润型溃疡型组织分型鳞癌、腺癌、其他糜烂型菜花型内生浸润型溃疡型子宫颈鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaofthecervix早期浸润癌微灶浸润型鳞状细胞癌microinvasiveSCC少数肿瘤细胞突破基底膜，浸润深度不超过基底膜下5mm，形成不规则的癌细胞条索或团块，无血管浸润及淋巴结转移源自子宫颈CIN多数患者无明显症状，涂片阳性早期浸润癌浸润型鳞状细胞癌invasiveSCC浸润深度超过5mm，有明显间质浸润按分化程度分：•高(20%)：棘细胞型，有角化珠、放射线X•中(60%)：大细胞型，异型较明显、放射线√•低(20%)：小细胞型，异型很明显、放射线√√伴有临床症状（出血）高分化鳞状细胞中分化鳞状细胞低分化鳞状细胞子宫颈腺癌cervicaladenocarcinoma特点发病年龄较鳞癌大20岁以下的宫颈癌中以腺癌居多常见病理类型：子宫颈管内膜腺癌对放射线不敏感，易早期转移，预后较差子宫颈腺癌宫颈腺癌（高分化）癌组织由癌性腺体和间质构成；癌性腺体结构，形状大小不一，细胞层次增多，有异型性。(3)宫颈腺鳞癌宫颈癌的扩散直接蔓延向下：阴道向上：宫体两侧：宫旁和盆壁组织晚期：侵犯直肠和膀胱转移主要淋巴道转移：子宫颈旁淋巴管—闭孔、髂内、外等淋巴结—髂总、深腹股沟、骶前淋巴结血道转移很少见，多在晚期，肺、骨、肝Spreading宫颈癌累及阴道累及膀胱、宫体阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致子宫颈癌临床表现及分期１．子宫颈癌临床表现子宫颈癌临床分期0期原位癌I期癌严格局限于子宫颈II期癌超过子宫颈，未扩展到盆壁；累及阴道仅限上2/3III期癌扩展到盆壁，阴道下1/3IV期癌累及膀胱及/或直肠，或已扩展到真骨盆以外子宫颈阴道上2/3阴道下1/3/盆壁膀胱/直肠/真骨盆以外I期√II期√√III期√√√IV期√√√√防治及预后预防与治疗普及防癌知识，提倡晚婚，少育，防治HPV感染积极治疗中、重度宫颈糜烂，阻断宫颈癌的发生对已发生宫颈癌的患者，根据病人的临床分期、年龄等情况综合考虑治疗方案（以手术、放疗为主）晚期主要死因尿毒症出血感染恶病质小结：宫颈鳞状细胞癌发展图示痊愈恢复/持续存在恢复/持续存在浸润癌早期浸润癌原位癌不典型增生慢性宫颈炎子宫颈滋养层细胞肿瘤gestationaltrophoblasticdisease,GTD回顾滋养层细胞的来源和正常结构葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌知识回顾来源受精卵经过卵裂发育为胚泡，其外周形成滋养层，植入后滋养层细胞增生向外形成许多指状突起，称为绒毛，绒毛外被以滋养层细胞，中央为粘液样间质和血管，随妊娠时间不同，稍有差别。细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞1-3月4-6月葡萄胎hydatidiformmole概况水泡状胎块育龄妇女多见，妊娠时发生分类：完全性、不完全性葡萄胎病因和发病机制染色体异常，发育障碍病因和发病机制病理变化肉眼观胎盘绒毛高度肿胀，形成壁薄水泡，大小不一，约0.5-2cm，内含清亮液体，有细蒂相连，状如葡萄镜下绒毛间质水肿，致绒毛增大绒毛间质血管减少或消失滋养层细胞不同程度增生Biguteruswithmole葡萄胎完全性不完全性绒毛间质水肿，血管消失局灶性滋养细胞增生完全性葡萄胎镜下观滋养层细胞种类及特征细胞滋养层细胞立方形、多角形或卵圆形，胞浆透明或淡染，细胞界线清晰，胞核大而圆、色淡，染色质细小、分散合体滋养层细胞细胞体积大，形态不规则，胞浆红染，细胞界线不清，核形不规则，大小不一、染色深，常见空泡变性不完全性葡萄胎镜下观未水肿绒毛水肿绒毛临床病理联系及预后子宫异常增大绒毛膜促性腺激素HCG持续上升一经确诊立即清宫治疗预后