病理生理—肝性脑病

CompanyLOGO肝性脑病(Hepaticencephalopathy)CompanyLogo肝脏的功能（hepaticfunction）代谢：物质代谢和能量代谢物质合成：白蛋白、凝血因子等分泌和排泄：胆汁解毒：药物、毒物和代谢废物免疫功能：吞噬,递呈CompanyLogo肝脏功能严重障碍肝功能不全（hepaticInsufficiency）或肝功能衰竭（hepaticfailure)肝性脑病肝性肾衰CompanyLogo肝性脑病女，43岁。因“行为异常、语乱吵闹12小时”入院。主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。家族史；其兄有精神分裂症史。既往史：患者5月前行乳腺根治术，后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。生化检查多项肝功能指标异常：ALT↑,AST↑,总胆红素↑，总蛋白↓，白蛋白↓。3日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。CompanyLogo一.概念★肝性脑病:继发于严重肝病的神经精神综合征。•精神症状：轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷•神经-肌肉机能障碍：运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进，甚至去大脑强直。CompanyLogo二.分期1.前驱期：轻微性格、行为改变CompanyLogo扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)CompanyLogo2.昏迷前期：睡眠障碍、行为失常CompanyLogo3.昏睡期：昏睡、精神错乱CompanyLogo4.昏迷期：肝性昏迷(hepaticcoma)CompanyLogo三.分类1.肝脏异常情况:A型：急性肝衰竭B型：门体旁路+无肝脏疾病C型：门脉高压或门体分流+肝硬变CompanyLogo3.病因:内源性....外源性....2.发生速度：急性/慢性proteinNH3NH3ureaA型B、C型CompanyLogo(一)氨中毒学说(二)假性神经递质学说(三)氨基酸失衡学说(四)γ-氨基丁酸学说四.发病机制CompanyLogo(一)氨中毒学说(ammoniaintoxicationhypothesis)血氨肝功能障碍肝性脑病氨生成氨清除CompanyLogo1.血氨升高的原因①鸟氨酸循环障碍②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环(1)氨清除不足(2)氨生成增多CompanyLogo生成：肠道产氨肾脏产氨其他清除：肝脏合成尿素NH4+从尿中排出其他正常人血氨的来源与去路CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo(2)氨生成增多①肠道产氨↑②肾脏产氨↑③肌肉产氨↑肠黏膜淤血水肿→细菌繁殖上消化道出血肠内pH↑(NH4+→NH3)肝肾综合征→BUN↑→肠肝循环→肠尿素↑烦躁不安、扑翼样震颤→肌肉腺苷酸分解产NH3↑CompanyLogo⑴干扰脑细胞的能量代谢(图)⑵脑内神经递质发生改变(图)⑶对神经细胞膜有抑制作用2.氨对脑组织的毒性作用ATP产生↓,消耗↑兴奋性递质↓:谷氨酸，乙酰胆碱抑制性递质↑:谷氨酰胺，γ-GABACompanyLogo血氨增高引起肝性脑病的机理:一、干扰脑组织的能量代谢:①丙酮酸脱羧酶CompanyLogo晚期，氨抑制GABA转氨酶GABA先少后多CompanyLogo①干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性；②与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布。⑶对神经细胞膜有抑制作用CompanyLogo1、限制蛋白质摄入2、防止食管下段曲张静脉破裂出血。3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。4、口服乳果糖,弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。NH3NH4+H+OH－结肠内乳酸杆菌/大肠杆菌在小肠内不分解乳酸+醋酸乳果糖治疗CompanyLogo★内容:由于假性神经递质在网状结构的突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。（二）假性神经递质学说(TheoryofFalseNeurotransmitter)CompanyLogo1、正常觉醒的维持去甲肾上腺素多巴胺体循环苯乙醇胺羟苯乙醇胺肝功能受损时：①肝分解清除苯乙胺和酪胺↓脑β-羟化酶②门-体侧枝循环直接进入2、假性神经递质的产生(图)苯丙氨酸酪氨酸脱羧酶苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解清除苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺β-羟化酶CompanyLogo去甲肾上腺素CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺CH2CH2NH2HOHO多巴胺假性神经递质CompanyLogo苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放但生理效应远较正常递质为弱(1/50-1/10)，故称为假性神经递质（falseneurotransmitter,FNT）CompanyLogo3、FNT引起肝性脑病机制FNT竞争性地取代真性神经递质大脑皮质兴奋性冲动↓→不能维持觉醒→嗜睡,昏迷等扑翼样震颤等脑干网状结构上行激动系统功能异常锥体外系受到抑制CompanyLogo治疗：给予左旋多巴左旋多巴多巴胺NE血脑屏障CompanyLogo（三）氨基酸失衡学说（abnormalplasmaaminoacid）脑内假性神经递质和/或抑制性神经递质增多与氨基酸失衡有关。是假性神经递质学说的补充和发展1.血浆氨基酸失衡的表现缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等正常：BCAA/AAA=3～3.5；肝衰：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2胰岛素组织摄取、利用支链氨基酸支链氨基酸胰高血糖素机体分解代谢芳香族氨基酸产生芳香族氨基酸肝分解能力2.血浆氨基酸失衡的机制CompanyLogo3.氨基酸失衡与肝性脑病(图)★内容:肝功能受损→血浆BCAA↓/AAA↑→BCAA和AAA竞争血脑屏障的同一载体入脑→脑内AAA↑→FNT生成↑→肝昏迷。苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa羟化CompanyLogo治疗:输入支链氨基酸，使AAA进入脑减少，假性神经递质生成减少，使机体保持意识清醒。CompanyLogo（四）γ-氨基丁酸（GABA）学说GABA是主要的抑制性神经递质；最初认为：肝衰时，肠道来源GABA入脑↑→CNS功能抑制→肝性脑病。现在认为：一定浓度的氨可使GABA能神经元抑制性活动增强CompanyLogoCompanyLogo五.肝性脑病的诱发因素上消化道出血感染药物使用不当放腹水过多过快便秘肾功能衰竭酸碱平衡紊乱低血糖CompanyLogo肝硬化，门脉高压食管静脉曲张、破裂血液中蛋白分解产氨↑CompanyLogoNH3NH4+H+OH-呼碱和代碱CompanyLogo感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多CompanyLogo肝功能不全肾功能不全血尿素浓度肠腔内尿素CompanyLogo六.肝性脑病的防治原则防治诱因降低血氨口服乳果糖等纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（L-DOPA）清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生CompanyLogo掌握1.肝性脑病，假性神经递质（FNT）的概念。2.肝性脑病的四大假说熟悉3.肝性脑病的诱因了解5.肝性脑病的分类与分型；防治原则小结