痉挛的康复处理.

肌肉痉挛的康复治疗河南中医药大学一附院康复中心范惠磊2肌肉•肌肉：–人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官–分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌•伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如股四头肌和指总伸肌•屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌3肌肉张力•概念：–医生活动被检查者的肢体时所感觉到的阻力–一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一•分类：–正常–过低–过高肌肉张力的范围软瘫张力低下僵硬正常肌肉张力范围肌张力增高肌肉痉挛（Spasticity）(Lance,1980)•所谓痉挛是指上运动神经元损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。•目前痉挛的机制仍不十分明确，一般认为与牵张反射增强有关。上运动神经元损伤后，中枢对周围神经的抑制作用减弱或消失，引起肌张力增高，甚至肌痉挛。临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。痉挛导致的临床问题•痉挛是一种病理生理状态。它对患者的影响包括：•①增加运动的阻力，使随意运动难以完成②由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精巧的动作；•③由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒；•④强直痉挛，不便护理，容易发生压疮等并发症；•⑤影响步态和日常生活活动。痉挛的常见诱因•关节快速活动•各种疼痛•各种情绪激动、紧张和疲劳•各种内脏器官疾病的发作•尿潴留、泌尿系统感染•膀胱直肠胀满•自主神经功能紊乱8肌肉痉挛导致关节受力平衡改变屈肌伸肌痉挛对患者的影响--益处–保持肌肉的质量–痉挛减少深部静脉血栓（DVT）的危险–可帮助维持姿势–即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化–有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立）–可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻痉挛对患者的影响--害处•阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡•伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期•痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高）•屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损•张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险•自发性痉挛影响睡眠•髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生•痉挛或阵挛妨碍ADL，如进食、驾车•虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛全身性区域性局灶性痉挛的上肢常见模式上肢屈肌占优势肩胛骨内收，上提肩关节后伸，外展，外旋屈肘前臂旋后屈腕手指屈曲屈肘/握拳握拳拇指向掌心肩胛骨内收、屈腕、屈肘痉挛的下肢常见模式下肢伸肌占优势髋关节内收内旋膝关节伸展踝跖屈，内翻脚趾跖屈股内收:痉挛的内收肌导致出现“剪刀样步态”，它使得行走时足掌的支撑面变狭小。膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。下肢异常模式双侧单侧大腿内收/足下垂导致的临床问题•相关症状•被动功能障碍–个人生活料理–体位•主动功能障碍–肢体活动–运动被动功能:个人料理障碍治疗前治疗后小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指屈指肌BOTOX注射后症状改善被动功能:体位•体位:–进食–坐–睡主动:肢体应用障碍•上肢–取–抓–移动–放开治疗前治疗后主动:运动问题•足下垂/内翻使足外侧缘承重，导致疼痛•溶解神经治疗(neurolysis)后症状改善29痉挛的评定•痉挛评定的目的：–了解痉挛程度–了解痉挛对患者的影响–有否增强和加重痉挛的因素–制定治疗措施–治疗方法的效果监测30痉挛的评定•临床评定方法:-主观评定方法主观评定方法是通过观察和手法检查来判定痉挛程度，方法简单易行，临床较为常用。改良Ashworth法，根据患者关节被动活动时所遇到的阻力大小定级。31痉挛的评定–临床评定方法:Ashworth方法（0-4级）•0无肌张力的增加•Ⅰ肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放•Ⅰ+肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现较小的阻力•Ⅱ肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动•Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难•Ⅳ僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动.32痉挛评定:电生理学方法-客观评定法利用仪器做客观评定可以克服主观因素对评定的影响，使结果更为可靠。可用的方法有神经生理学如肌电图检查法摆动实验法，使受试者肢体自然下降，在重力及惯性作用下摆动，根据痉挛对肢体摆动的影响情况判定痉挛的程度。被动牵张法，用仪器带动肢体做被动关节活动，记录活动过程中的阻力矩、关节角度等来表达痉挛程度。痉挛的治疗•治疗目标：–缓解症状,如疼痛–改善ＲＯＭ–改善肢体使用和运动–改善个人料理和体位–改善生活质量–美观–延缓或避免手术痉挛处理原则•早期干预Earlyintervention•综合治疗Combinationtherapy•小组治疗Teameffort痉挛的治疗(1)解除诱因一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻。•(2)姿势和体位某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛的良姿体位，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻肌痉挛；利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛。脑瘫患儿的正确抱姿等。站立负重–站立对髋关节屈肌，膝关节屈肌和踝关节屈肌是另一种形式的静态牵伸，它可使早期的挛缩逆转和降低牵张反射的兴奋性。患者的躯干或肢体关节在外力或自身肢体的重力下，关节间隙变窄，从而激化了关节内的感受器，引起关节周围的肌肉收缩，达到稳定关节的目的。•••(3)物理治疗•1）冷疗法用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5～10s，可使肌痉挛产生一过性放松。•2）水疗水压对肌肉持久的压迫与按摩有利于肌痉挛的缓解，水温宜在30度左右。•3）温热疗法各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（红外线）及内生热（超短波）原理是热能降低肌梭中γ传出神经纤维兴奋性，使牵张反射减弱和肌张力下降。•4）痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法是将波宽和频率相同，但出现的时间有先、后的两组方波，分别刺激痉挛肌及其拮抗肌，使两者交替收缩，利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起的抑制，以对抗痉挛。•（4)肌肉牵伸技术•牵伸的适应症•1.因挛缩、粘连和瘢痕组织生成，使得肌肉、结缔组织、皮肤短缩，因而造成活动度受限。2.当活动度受限会造成结构（骨骼）变形，而这种情况是可以避免的。3.当挛缩会影响到每天功能性活动或护理照顾4.当有肌肉无力而对侧组织紧绷，在有效训练无力的肌肉之前要先将紧绷的肌肉延长。ⅵ注意事项及禁忌•注意事项：1.不能在超过关节正常活动范围时给予被动的力量。2.骨折刚愈合，在骨折处与产生动作的关节间，应受到固定保护。3.长期卧床、高龄或长期激素应用导致骨质疏松者应非常小心。4.避免对手法太激烈的牵伸。同时应肌力强化。5.避免对无力或水肿的组织过度牵伸。6.牵伸之后疼痛应是暂时的。超过24h的疼痛表示损伤自我牵伸•(5)抑制异常反射性模式应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。•Bobath治疗技术对缓解痉挛和改善异常的运动和姿势反射、促进患者的主动运动有明显的使用价值。•1反射抑制性模式RIP1)躯干抗痉挛模式2）上下肢的抗痉挛模式3）手的抗痉挛模式•关键点的控制人体关键点可影响其他部位的肌张力a中心控制点：胸骨柄中下段，主要控制躯干的张力；b近端控制点：头、骨盆、肩部，分别控制全身、骨盆和肩胛带部位的张力；c远端控制点：手指，足，分别控制上肢、手部及足部的张力。控制关键点肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆拇趾关键点•推拉技巧•它是一种挤压、牵拉关节的技巧，主要对患侧肢体进行轻微的挤压、推、拉来促进肢体的伸展和屈曲，当屈肌紧张占优势时，可使用推的技术缓解肢体的屈肌张力，加强伸肌的控制能力。•压迫性轻推即对关节进行轻微挤压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉，促进关节的稳定性和姿势反应。•轻微牵拉对关节进行牵拉，可增大关节的间隙，使关节面分离，激活关节感受器，刺激关节周围屈肌肌肉收缩。拍打拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗剂肌肌肉收缩，缓解痉挛肌张力。患侧肢体的负重可刺激本体感受器，加强患者对患肢的感觉能力和控制能力。负重训练可以改善伸肌、屈肌之间的张力平衡，以增加肢体的稳定性，另外还可以防止骨质疏松等并发症。患侧上肢的负重训练：患者坐位，上肢外展外旋，肘伸展，前臂旋后，伸腕，手指伸展，拇指外展，平放于身体一侧进行负重，将身体重心移到此侧上肢。治疗师也可在患者肩部给予上肢长轴向下的压力以增大患肢的负重。下肢负重训练与上肢基本类似。痉挛的治疗•(6)肌电生物反馈肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。痉挛的治疗•(7)矫形器的应用可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。矫形的目的:–防止肢体畸形–降低肌张力–维持肌纤维长度–延长肢体正常姿势维持时间–延长缩短的组织–减轻疼痛–巴氯芬–作用机制:模拟GABA的作用•与GABAb受体结合•抑制钙离子与突触前膜的结合•可能直接作用于神经元细胞膜的极化状态•半衰期:3.5hours•应用指征:•脊髓性肌痉挛的药物选择•不用于脑性肌痉挛痉挛的治疗药物治疗痉挛的治疗药物治疗•巴氯芬(力奥来素)•副作用:•一过性嗜睡(63%)•头晕(5-15%)•力弱(5-15%)•疲劳感(2-4%)•剂量:•起始剂量5mgtid•渐增量至40mgqid•尚无老年患者的推荐剂量痉挛的治疗药物治疗•丹曲林(硝苯呋海因钠)•临床指征：•脑源性肌痉挛•脊髓源性肌痉挛的联合用药•临床禁忌症•慢阻肺•心功能不全,尤其是心肌病所致的心功能不全痉挛的治疗药物治疗•丹曲林(硝苯呋海因钠)–作用机制:减少钙离子在肌浆网内的释放•减弱肌肉的兴奋-收缩耦联•显著降低位相性牵张反射（降低强直性牵张反射的能力较弱•主要影响快肌纤维的活动•半衰期:8.7hours痉挛的治疗药物治疗•丹曲林(硝苯呋海因钠)•副作用：•嗜睡•头晕•乏力•全身不适感•剂量：•25mg/日,渐增量•对老年患者无推荐剂量•疲劳感•腹泻•肝毒性(approximately1%)痉挛的治疗药物治疗•地西泮(安定)–作用机制:促进GABA的突触后作用•无直接的GABA作用•仅在GABA有效传递时，发挥类GABA的间接效应•半衰期:27-37hours,首次代谢的半衰期延长痉挛的治疗药物治疗•地西泮(安定)–临床指征•适用于脊髓性肌痉挛•不适用于脑性肌痉挛–副作用•困倦•疲劳感•共济失调–剂量•2-10mgtid-qid•老年患者的推荐起始剂量:2-2.5mg/日痉挛的治疗药物治疗–氯硝西泮–每日剂量:0.5-1mgHS–副作用:•成瘾倾向•乏力•低血压•共济失调•动作不协调•过度镇静•抑郁•记忆力损害痉挛的治疗药物治疗–氯硝西泮–临床效应:•减少夜间痉挛•降低被动关节活动度检查时的阻力•缓解反射亢进•过度镇静•抗焦虑作用•高蛋白结合率86%痉挛的治疗药物治疗•替扎尼定(组胺H2受体阻滞剂)–作用机制:咪唑啉的衍生物•中枢性α-2受体激动剂•可能促进氨基乙酸的作用•减少兴奋性氨基酸的释放，从而抑制脊髓运动神经元•峰值效应1—2hours,维持时间3—6hours痉挛的治疗药物