第四产程的精细化管理

第四产程的精细化管理贾君关键词：精细化管理第四产程【摘要】目的：探讨第四产程的精细化管理对产妇产后出血量、排尿时间、母乳喂养成功率以及对护理工作的满意度的影响。第四产程并不属于分娩过程，是分娩结束后向产褥期过渡的过程。一般指胎盘娩出后2小时的这段时间。在第四产程进行精细化管理对预防产后并发症，减少孕产妇的死亡率及早期亲子关系的建立[1]有着重要意义。本文回顾了2010-2011年我院开展第四产程的精细化管理以来，在我院正常经阴道分娩不伴有合并症的产妇，产后两小时的出血量、排尿时间、母乳喂养成功率以及对护理工作的满意度的影响与未开展第四产程的精细化管理的2009年比较发生的变化。1资料与方法1.1临床资料随机抽取2009年、2010-2011年在我科正常阴道分娩无严重合并症的产妇病例各100份，两组产妇的年龄23-33岁，孕周37+5—40+3周，产次1-2，职业等均无显著差异。1.2方法选择2009年未开展第四产程精细化管理的无特殊合并症的产妇100名以及2010-2011年开展第四产程精细化管理的无特殊合并症的产妇100名对两组产妇产后2小时出血量、排尿时间、母乳喂养成功、对护理工作的满意度进行回顾性比较评价。通过比较发现，2010-2011年开展第四产程精细化管理以来产妇的产后两小时出血量明显降低，排尿时间明显缩短，护理服务满意度显著提高，母乳喂养成功率明显提高。见表1。.表1两组产妇产后情况资料比较2009年2010-2011年例数(例)100100平均产后两小时出血量（ml）92.439.6护理满意度85%100%排尿时间135.3分钟62.7分钟母乳喂养成功率70.2%98.8%经验总结1评估为保证母婴的安全，加强第四产程的管理是非常重要的。胎盘娩出后，护理人员首先要针对产妇在第四产程（产后2小时）的生理变化，心理需求以及营养、水分、休息等方面完成一个系统的评估[1]1.1生理变化：1.1.1生殖器官的变化：胎儿胎盘娩出后，子宫体积明显缩小，胎盘剥离面血管迅速闭合。子宫下端变软，宫口松弛，充血，易裂伤或血肿形成。1.1.2血管系统的变化：胎盘娩出后，由于子宫缩复和胎盘循环的停止，大量的血液从子宫流入体循环，同时妊娠期过多的组织间液回吸收，使体循环血容量增加[2]，另外，腹压突然下降，使大量的血液淤积在腹腔内，加重心脏负担，易引起心力衰竭。1.1.3消化系统的变化：胃液中盐酸分泌的减少，胃肠肌张力及蠕动力减弱易发生肠胀气及便秘。1.1.4泌尿系统的变化：分娩过程中，因膀胱受压，导致黏膜水肿、充血及肌张力降低，易发生尿储留。1.2心理变化：1.2.1分娩疼痛及会阴伤口疼痛给产妇带来紧张与恐惧，导致心理上的应激增强，易造成心理不平衡。1.2.2胎儿娩出后生理上的排空会造成产妇的心理空虚[3]1.2.3由于产妇对即将承担的母亲角色及家庭关系的改变不适应，易造成心理的脆弱及不稳定。1.2.4分娩结束后对丈夫注意力转移到新生儿而感到失落。1.2.5对婴儿外貌、性别等与想象不吻合的失望。1.2.6产妇分娩结束后会对现实中母亲要承担的太多责任而感到恐惧。1.3营养、水分及休息的需求产妇因分娩时能量的消耗以及体液的大量流失，产后会感到口渴、乏力。2精细化管理开展精细化护理以来，我们设计使用了记录第四产程的精细化管理结果的表格。见表2表2第四产程记录单项目时间宫底高度宫缩强度阴道出血脉搏血压呼吸母乳喂养产妇满意度排尿时间不满意基本满意满意左乳房吸吮时间右乳房吸吮时间2.1生理护理2.1.1胎盘娩出后必须要详细检查胎盘胎膜是否完整，如发现不完整应立即在无菌操作下取出宫腔残留组织。2.1.2检查子宫收缩情况是否良好，如发现子宫收缩乏力应立即按摩子宫以刺激子宫收缩，并分辨是全子宫收缩乏力还是单纯子宫下段收缩乏力，根据不同情况合理使用子宫收缩剂。2.1.3胎盘娩出后，应检查有无活动性出血，如有出血，查看血的颜色是鲜红还是暗红色，及时找出出血原因，及时处理。2.1.4胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无裂伤及侧切伤口有无延裂，有无血肿形成，如有以上情况应立即行常规修补缝合术。2.1.5胎盘娩出后，腹部放置外包毛巾的加热后的食盐加压，避免短时间内心脏负荷过重，并起到促进子宫收缩的作用。2.1.6胎盘娩出后，立即进行生命体征的测量，如发现脉搏加快，血压测不到，产妇自诉腰痛加剧，阴道出血量与病情不符，应警惕羊水栓塞，立即遵医嘱用地塞米松等药物作预防处理[4]2.1.7胎盘娩出后每隔15分钟监测一次脉搏、呼吸、血压并记录。每15分钟按摩一次子宫，观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量等情况。2.1.8帮助进行“三早”（早皮肤接触、早吸吮、早开奶），即可刺激乳汁分泌，亦促进子宫收缩，预防产后出血增进母子感情。[4]2.2生活护理2.2.1分娩结束后，及时更换产垫，擦拭血迹，保持会阴部的清洁。使用产妇专用计量出血量卫生垫，准确计量产后2小时的出血量。2.2.2调节产床，使产妇卧位舒服，并按摩四肢及后背，使产妇身心放松。2.2.3帮助产妇擦干净身上汗水和血液，更换干净衣服盖好被子。2.2.4帮助产妇梳理整齐头发,擦干净脸上汗渍,涂上无香润肤油。2.2.5调节室温使温度保持在26℃左右,湿度保持在55%左右。2.2.6帮助产妇进食易消化的流食以补充分娩过程中消耗的水分及能量。2.2.7指导产妇排尿，及时协助产妇排空膀胱，以免因膀胱过度充盈影响子宫收缩，引起产后出血。必要时用温开水冲洗会阴帮助产妇排尿。产妇第一次下床解小便时，由护理人员在旁陪伴下床，以预防体位性低血压。2.2.8对产妇腹部进行热敷及顺时针按摩，加快肠蠕动，帮助排气，减少肠胀气的发生。2.3心理护理南丁格尔说：要使千差万别的病人达到治疗和康复所需要的心理状态，本身是最精细的艺术。2.3.1由于分娩后孕妇非常劳累且心情复杂，护理人员要帮助产妇解除思想顾虑，首先要告知产妇分娩已顺利结束，新生儿健康状况良好，正在进行常规处理，使产妇有安全感及成就感。2.3.2分娩结束后，播放一些舒缓的音乐，并告诉产妇用心感受音乐以缓解产妇的紧张与焦虑的情绪。2.3.3安慰并帮助产妇树立生男生女都一样的正确观念，避免因新生儿的性别与产妇希望不符引起的失望、悲伤而造成子宫收缩不良性产后出血。2.3.4如有新生儿畸形或其它异常情况发生暂时不告诉产妇，待子宫收缩良好时告知或透过其他适当时间再告诉产妇，同时给予安慰以免导致产后出血。2.3.5请产妇的丈夫陪伴、亲吻、抚摸产妇，给予产妇心理支持，可有效地缓解产妇紧张和焦虑情绪。2.3.6护理人员要了解产妇的需求，给予必要的心理疏导及支持，使产妇安心舒心。2.3.7护理人员对产妇及其家属提出的问题或不适要仔细观察，认真分析问题的原因并及时的进行反馈，可以很快缩短彼此的距离，减少误会甚至冲突的发生。让产妇有种娘家人的感觉。2.3.8沟通与交流罗杰斯指出，如果我们能够移情理解一个人，站在他的角度去理解他的思想感情，进入他的内心世界，就能够产生真正的心理安全和心理自由。[5]护理人员应针对产妇的社会角色、性格、文化素质等特点，正确运用艺术性语言建立融洽的护患关系，使产妇及家属感受到医院服务水平的提升，服务质量的提高和对健康教育的重视，促进她们与护理人员的交流和信任，不断提高护理服务满意度。2.3.8.1将初步处理后的新生儿抱到产妇面前并使用温柔的语言“您的小宝宝真漂亮！恭喜您们有了个漂亮的女儿/儿子！”，让产妇与自己的孩子皮肤紧贴“小宝宝想和妈妈抱抱亲亲！”并协助新生儿吸吮妈妈的乳房“小宝宝肚子饿，想吃妈妈的奶了！”，“吃母乳的宝宝聪明健康，妈妈身材恢复也快！”使产妇不但体会初为人母的幸福，增进母子感情，还有利于子宫收缩，减少产后出血。2.3.8.2指导产妇按摩子宫“把您的手放在您的肚子上，感觉到球状的子宫了吗？您可以多揉揉，这样可以可减少出血。”2.3.8.3指导产妇小便“您想喝点什么？您需要多喝点儿水以促进膀胱充盈尽早排尿避免尿储留。”“躺着尿不出来的话我来扶着您，慢一些起床，靠着我放轻松就比较容易排尿了！”。2.3.8.4指导产妇饮食“您想吃点儿什么？你现在需要多吃高蛋白、高热量，多维生素，易消化、少油腻，温热的半流质饮食，这样可以保证营养供给促进血液循环及肠蠕动，有利于切口的愈合，并预防便秘导致的会阴切口裂开。”2.4新生儿护理：第四产程新生儿也易发生病情变化，做好新生儿的护理工作，及时发现新生儿有无异常变化也很重要。参考文献：[1]马丽红.第四产程的护理。中华临床医学研究杂志，2008,14（4）[2]郑修霞。妇产科护理学。北京：人民卫生出版社，2008:64[3]顾平.第4版妇产科护理学.北京：人民卫生出版社，2008:62[4]马莉，杜占云，张艳伟，等。48例产后出血的临床分析。中国妇幼保健，2009,13（24）[5]张志其，罗杰斯的创造性教育思想简述[J].外国教育研究，2000（4）：14-18]作者简介：贾君（1976-），女，山西左云人，助产师，主管护师，本科，从事妇产科护理，工作单位：山西省第二人民医院。邮编030012