第十章肝胆疾病的实验室检查

第1页第十章肝胆疾病的实验室检查本章考点：1.肝胆生化（1）肝脏的代谢（2）肝脏的生物转化功能（3）胆汁酸代谢紊乱与疾病（4）胆红素代谢与黄疸2.肝胆疾病的检查（1）酶学检查方法学评价、参考值及临床意义（2）胆红素代谢产物和胆汁酸测定的方法学评价及临床意义（3）肝纤维化标志物的测定及其临床意义（4）肝昏迷时的生化变化及血氨测定3.肝细胞损伤时的其他有关检查及临床意义（1）蛋白质代谢异常的检查（2）糖代谢异常的检查（3）脂代谢异常的检查（4）各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验及其临床意义肝是人体重要的代谢器官，对维持机体内外其环境的稳定起着十分重要的作用.其主要功能有：1.代谢功能，参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存；核酸代谢；激素的生物转化；胆红素和胆酸的代谢。2.排泄功能，如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。3.解毒功能，参与对药物、毒物等化合物的氧化、还原、水解、结合等。4.凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。在正常情况下，肝脏各种功能有条不紊地进行，当肝脏受到各种致病因素侵袭时，其功能状态和组织结构必然受到影响。肝的病理状态大致可分为肝细胞损伤，间质反应，胆汁淤积，局限性肝损害及肝血管系统损害五种。以上病理改变往往合并存在，但有所侧重，从而出现各种肝病的实验室检查特征，导致有关的试验结果异常。第一节肝胆生化一、肝脏的代谢功能1.糖代谢:肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。肝脏通过肝糖原的合成分解及糖异生作用维持血糖浓度的恒定。2.蛋白质代谢：（1）合成与分泌90%以上的血浆蛋白质，其中合成量最多的是白蛋白。（2）肝脏合成的许多凝血因子和纤维蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。（3）转化和分解氨基酸（4）合成尿素。第2页3.脂类代谢：肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很强，参与脂肪酸的β氧化，并且进行酮体合成（2）肝细胞是合成胆固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官.（3）合成某些脂蛋白和载脂蛋白及脂蛋白代谢的酶类，参与脂蛋白的代谢和脂类的运输。（二）维生素及激素代谢1.维生素（1）肝脏能储存多种维生素，如维生素A、B、D、E、K及B12等。（2）肝脏是维生素转化的场所胡萝卜素转变成维生素A，维生素D3在25位上羟化，维生素PP合成NAD+和NADP+，维生素B1合成TPP等过程均在肝内进行。2.激素激素的灭活主要在肝脏进行。血浆中的类固醇激素进入肝脏，被肝细胞摄取后，进行一系列转化反应，改变了活性，最后生成易于排泄的代谢终末产物。许多蛋白质及多肽激素的灭活和氨基酸衍生的激素（肾上腺素及甲状腺素等）分解代谢主要是在肝脏。二、肝脏的生物转化功能（一）概念：机体对非营养物质进行代谢的过程生物转化主要在肝脏进行。肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力。（二）意义：肝脏的生物转化过程，常在肝细胞的微粒体、线粒体及胞质等处有关酶的催化下，使非极性化合物转化为极性基团，使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出。（三）反应：两相反应。第一相反应：氧化、还原、水解反应。这些反应直接改变物质的基团或使之分解第二相反应：结合反应有些物质经过第一相反应即可充分代谢或迅速排出体外，但还有许多物质经过第一相反应后，极性的改变仍不大，必须与某些极性更强的物质（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）结合，增加溶解度，或者甲基化、乙酰化等改变了反应，才能最终排出体外。这种肝内的结合反应称为第二相反应。三、胆汁酸代谢胆汁酸是胆汁的主要成份，在肝细胞内由胆固醇转化生成。成年人每日合成400～600mg，均存在胆汁中。（一）分类：（二）胆汁酸的功能胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。胆汁酸是脂类消化吸收的乳化剂，也是脂肪酶的激活剂。第3页（三）胆汁酸的肝肠循环肝细胞分泌的初级胆汁酸大部分以结合形式分泌人胆汁，再排入小肠，约95%的胆汁酸在回肠末端被重吸收经门静脉至肝，经过肝细胞变为结合胆汁酸后，连同新合成的初级胆汁酸一起再分泌至胆汁中，上述这种由肠至肝的过程，称为肠肝循环。肝肠循环使有限的胆汁酸发挥最大的作用。四、胆红素代谢与黄疸（肝对胆红素的摄取、转化及排泄）（一）胆红素代谢1.生成：体内的胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白分解产生的血红素。2.血中运输主要以胆红素白蛋白复合物的形式存在和运输。（不能被肾小球滤过）3.肝内代谢：肝脏对胆红素有摄取、转化、排泄的功能。（1）摄取：胆红素随血运输到肝后，在膜上与白蛋白解离，并被肝细胞摄取。肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白的两种色素受体蛋白。Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白，Z蛋白对长链脂肪酸具有很强的亲和力。Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合，并将它运至内质网。（2）转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行，在胆红素-尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素，形成水溶性的结合胆红素（可通过肾脏）。（3）排泄：结合胆红素随胆汁排泄至肠道。4.肠内变化：在回肠末端至结肠部位，在肠道菌的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，还原成无色的胆素原。正常人每天从粪便排出40～280mg胆素原，它在肠管下段接触空气后被氧化成为棕黄色胆素，随粪便排出，成为粪便的主要色素。一部分胆素原可被肠黏膜重吸收进入肝门静脉，其中大部分以原形再排入胆道，小部分（0.4～4mg）经体循环随尿排出。（二）黄疸正常人血清总胆红素10mg/L当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，可导致黄疸。根据机制分成三类1.溶血性黄疸来源增多血中游离胆红素浓度明显升高，尿胆原升高,尿中胆红素阴性.2.阻塞性黄疸排泄受阻血中结合胆红素明显升高，尿胆原降低，尿胆红素阳性。3.肝细胞性黄疸处理障碍血中两种胆红素都升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性。习题1.有关生物转化叙述错误的是A.主要在肝脏进行第4页B.主要在肾脏进行C.第一相反应包括氧化、还原、水解D.第二相反应是结合反应E.使脂溶性极强的物质增加水溶性有利于排出[答疑编号500727100101]『正确答案』B2.共用备选答案A.血中结合胆红素和未结合胆红素均升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性B.血中结合胆红素正常，未结合胆红素升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性C.血中结合胆红素高度升高，未结合胆红素轻度升高或正常，尿胆原降低，尿胆红素阳性D.血中结合胆红素正常，未结合胆红素明显升高，尿胆原升高，尿胆红素阴性E.血中结合胆红素升高，未结合胆红素正常，尿胆原升高，尿胆红素阴性（1）溶血性黄疸时，何种结果正确[答疑编号500727100102]『正确答案』D（2）肝细胞性黄疸时，何种结果正确[答疑编号500727100103]『正确答案』A（3）梗阻性黄疸时，何种结果正确[答疑编号500727100104]『正确答案』C第二节肝胆疾病的检查肝脏疾病的生化改变包括胆红素代谢障碍、胆汁酸代谢障碍、血浆酶异常、血浆蛋白异常。一、酶学检查方法学评价及临床意义（一）血清转氨酶及其同工酶测定氨基转移酶是催化α-氨基酸和α-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。两种酶的检测现采用酶动力学方法，诊断酶学一章已作介绍1.概况（1）ALTALT广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。肝细胞的ALT主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。由于肝细胞中ALT活性约比血清高2850倍，故有1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。（2）ASTAST也广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏等。肝细胞中AST大部分（60%）存在于线粒体中，少部分存在于胞质中。AST有两种同工酶，存在于胞质中的称为胞质AST（cAST）；存在于线粒体中的称为线粒体AST（m-AST）。正常血清中大部分为c-AST，m-AST仅占l0%以下。第5页2.参考值：ALT：40u／L（37℃）（酶速率法）AST：45U／L（37℃）（酶速率法）AST／ALT：1.15左右3.临床意义：ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低.（1）急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但是最敏感的指标。在急性肝炎过程中，血清ALT活性高低多与临床病情轻重相平行。肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种：①急性病毒性肝炎，早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高，高峰可达正常人的10倍以上，至黄疸极期，ALT迅速下降。某些无黄疽患者早期ALT也可急剧升高，达高峰后迅速下降至100～200U／L时，常常持续一段时间后恢复正常；②部分无黄疸型肝炎患者早期ALT升高不明显，长期留于较高水平，持续数月或数年而转为慢性肝炎；③轻型无黄疸型肝炎常常只有一过型ALT升高，很快恢复正常。ALT的半寿期为47±10小时，AST的半寿期为17±5小时，急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。急性肝炎和亚急性重症肝炎早期，ALT明显增高，随病情恶化，大量肝细胞坏死，致血中ALT下降，甚至在正常范围内，与此同时胆红素却进行性升高，呈现“酶胆分离”现象，此为重症肝炎临终期的表现，预后极差。在急性肝炎时肝细胞轻度损害，线粒体未受破坏，血中ALT升高程度大于AST，AST／ALT比值降低，而且血清中AST大部分为c-AST，如损害严重，线粒体受到破坏，血清m-AST才升高，故m-AST升高是肝细胞坏死的指征。（2）慢性肝炎和脂肪肝：慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升，一般不超过参考值的3倍，有时可降至正常，其他肝功能试验正常。当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT。慢性活动型肝炎，ALT多数升高至参考值3～5倍以上，且长期维持在较高水平。如伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。（3）肝硬化：肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行，AST升高不及ALT显著。肝硬化病变累及线粒体时，多数AST升高程度超过ALT。（4）原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。（5）胆道疾病：正常时肝细胞内ALT、AST的一部分可通过肝细胞膜到肝窦状隙而进入血液，一部分通过溶酶体分泌进入毛细胆管排入小肠，故当各种原因引起胆道梗阻时，后部分酶反流入血，可致ALT中度升高，梗阻缓解后l～2周即可恢复正常。（6）其他疾病：ALT广泛存在于各组织中，机体器官有实质性损害时，ALT均可增高。如急性心肌梗死、右心功能不全、多发性肌炎、肌营养不良、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、支气管炎、传染性单核细胞增多症、溃疡性结肠炎、细菌性或阿米巴性肝脓疡等疾病、疟疾、血吸虫病，外伤、手术等均可造成血清ALT和AST增高。第6页某些化学药物如异菸肼、氯丙嗪、利福平、环磷酰胺和某些抗生素等也可引起血清ALT增高，所以ALT单项增高，需要结合病情综合分析。（7）m-AST的意义：m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。当急性肝炎病变严重累及线粒体时，AST／ALT比值升高，此时应注意是否发展为慢性肝炎。肝硬化时可达2.0。在Reye综合征、妊娠脂肪肝、心肌梗死、做导管肝动脉栓塞术后，m-AST也可升高。（二）碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶1.概况：碱性磷酸酶是一组在pH9-10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。血清中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少部分来自小肠和妊娠期胎盘组织，肾脏也有极少量，肝细胞产生的ALP一般从胆道排人小肠。等位基因型（ALP）分为非组织特异形、胎盘型和肠型。非组织特异形ALP分布于肝脏、骨骼、肾脏等组织器官。琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶，从阳极向阴极按泳动速度快慢依次分为ALP1～ALP6，ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP2来自肝脏；ALP3来自骨骼；ALP4来