癌痛患者教育.

癌痛患者教育武汉大学人民医院肿瘤中心李娜什么是癌痛？•疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是一种主观感受，受环境情感影响。•癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。常为慢性疼痛。大约有70%癌症患者会受到疼痛的困扰。什么是癌痛•压迫刺激神经•骨转移•对痛觉敏感组织的刺激•肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛•治疗伴发疼痛•心理因素什么是癌痛•WHO统计，接受治疗的癌症病人中，51.1%有不同程度的疼痛•70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状•30%的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛•癌症疼痛是一个普遍的世界性问题癌痛误区•不如实报告疼痛（只有12.7%的患者主动报告疼痛）•晚期癌症本身就有疼痛，疼痛是不可避免的•担心医生将治疗重点放在止痛上而忽略癌症治疗癌痛误区•怀疑药物的止痛效果，认为服了药可能还是痛，不如不吃药•担心止痛药产生耐受性，以后疼痛加重时无药可治•担心药物的不良反应•害怕成瘾癌痛后果•影响睡眠•食欲下降•免疫力下降•慢性剧烈疼痛如果得不到缓解，会发展成为顽固性疼痛•对治疗丧失信心，导致患者自杀的原因之一癌痛能够得到控制吗？•答案是肯定的•止痛药物是首选，可解决90%的疼痛，并且可以做到无创，安全。•少部分难治性的疼痛，可以采用理疗，按摩，神经阻滞等方法解决。•抗肿瘤治疗（如放、化疗），对控制疼痛也有疗效。•心理调整和放松发生癌痛该怎么应对？患者如何应对：•告知医生•配合医生完成疼痛评估•在医生的指导下规范用药•树立战胜疼痛的信心•转移注意力：乐器，打牌，看电视娱乐节目，与朋友交流等发生癌痛该怎么应对？医生如何会如何处理：•重视患者感受•评估疼痛程度，给予药物的止痛治疗•明确疼痛原因，给予对因治疗•动态评估患者疼痛变化，及时处理不良反应癌痛常用评估工具1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）程度分级标准为：0：无痛1～3：轻度疼痛4～6：中度疼痛7～10：重度疼痛4.疼痛强度评分Wong-baker脸每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker脸适用于3岁及以上人群疼痛强度评分Wong-baker脸癌痛常用评估工具我该怎么描述疼痛？•详细描述疼痛发生的部位：例如发生骨转移的患者，背部、腿部都可能发生转移性的疼痛•疼痛发作的规律•疼痛在何种情况、何种体位下会有所缓解：例如肝癌患者腹部疼痛，有时容易与胆道结石引起的疼痛相混淆，但胆道结石一般在弯曲身体时疼痛减轻。胃癌患者上腹部疼痛，通过按压也会有所缓解•有无伴随因素：如果是胆道结石，除了腹部疼痛，还会有血尿、恶心、呕吐等症状三阶梯镇痛方案及原则基本原则：按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节轻度重度中度阿片类药物不良反应不良反应的特点•常见于用药初期或过量用药时•不良反应发生及严重程度个体差异大•积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应•防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类药物不良反应•便秘•恶心呕吐•嗜睡及过度镇静•尿潴留•瘙痒•眩晕•精神错乱及中枢神经毒性反应•呼吸抑制•药物滥用及成瘾问题阿片药物不良反应一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。129773101211813152015293241051015202530354045头痛口干瘙痒头晕呕吐嗜睡/镇静恶心便秘阿片类安慰剂3.6(2.7-4.7)2.7(2.1-3.6)3.3(2.4-4.5)6.1(3.3-11)2.8(2.0-4.0)2.2(1.4-3.3)1.5(1.0-2.1)0.8(0.5-1.3)KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.我国阿片药物不良反应调查-患者您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460）8.48%22.17%33.04%39.35%45.65%21.74%23.04%18.48%14.57%9.57%3.91%3.70%0%20%40%60%80%100%无治疗无副作用乏力恶心便秘嗜睡头晕呕吐腹部不适皮肤瘙痒性格改变其它N=4771.李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011.Gastroenterology.2006;130:1480‐1491阿片药物不良反应便秘•常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等如果3天未大便，应积极治疗•临床应用的中药泻下剂，大多均为含蒽醌苷类的刺激性泻药，大黄、芦荟、番泻叶、决明子等药味都含有蒽醌苷类成分•文献报导的浙江某医院服用蒽醌类泻剂患者达87.4%大黄芦荟番泻叶决明子牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊阿片药物不良反应便秘•富含纤维饮食(如：水果，蔬菜)和食物纤维添加剂•高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输增加液体摄入增加体力活动•久坐人群便秘发生率增加3倍训练排便习惯•排便的适宜时间约在醒后2小时•建议患者尝试每日两次排便，时间在饭后半小时左右阿片药物不良反应便秘.Gastroenterology.2006;130:1480‐1491治疗：评估便秘的原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘强泻药：硫酸镁、比沙可定、乳果糖、山梨醇必要时灌肠必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药阿片药物不良反应便秘•发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天•发生率及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐阿片药物不良反应便秘预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用5-HT3受体拮抗剂持续大于一周：减少阿片用量，换药或改变给药途径阿片药物不良反应恶心呕吐鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡及过度镇静预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗：减少用药量，或换药，或改用药途径；茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺阿片药物不良反应嗜睡镇静•发生率约6%,主要发生于治疗初期预防初次用阿片类药用量不宜过高方法：轻度—数日后可能自行缓解中重度—酌情减阿片类药剂量。抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）阿片药物不良反应眩晕风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿换用镇痛药阿片药物不良反应尿潴留预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣治疗：轻度—皮肤护理，不需全身用药严重—局部用药：凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪阿片药物不良反应瘙痒阿片药物不良反应（药物滥用及成瘾问题）药物滥用：合理用药不增加药物滥用危险药物成瘾：合理用药情况下成瘾发生率1-3/万阿片类药物不良反应综述•阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的•避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应•不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径阿片类药物的误区•长期服用止痛药会“成瘾”吗？疼痛是阿片类止痛药物的天然拮抗剂成瘾性极低（万分之3甚至更低）在医生的指导下，合理使用阿片类药物来止痛，是很安全的戒断症状不是成瘾的表现•不到万不得已不用止痛药，能忍就忍•疼痛时用药，不痛时不用药•我现在不痛了，我自己把药停下试试•服用了药物还是疼，止痛药没用•我不用吗啡，实在不行，就给我用杜冷丁阿片类药物的误区疼痛的非药物治疗•介入治疗•社会心理支持治疗•认知-行为治疗•物理治疗介入治疗•神经阻滞•神经松解术•神经损毁性手术•硬膜外、椎管内、神经丛给药等途径给药社会心理支持治疗•慢性疼痛患者都存在程度不同的心理障碍•心理治疗是一门艺术•强化、暗示、安慰治疗•镇静、催眠及抗抑郁认知-行为治疗•认知治疗：通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为•行为治疗：通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为认知-行为治疗松弛术松弛是身心解除紧张或应激的一种状态呼吸松弛术认知-行为治疗认知-行为治疗自我暗示松弛训练引导想象分散注意力音乐祝各位患者，能顺利告别癌痛，迎接生命的阳光！