癫痫的首程

自治区第二济困医院病程记录姓名：催军科室：内二科床号：+23床住院号：29937第1页首次病程记录时间：2011-4-211：:30患者崔军汉族34岁以“发作性意识丧失、四肢抽搐28年，加重5小时”为主诉收入。患者家人代诉患者自28年前无明显诱因于与家人谈话时突然出现短暂意识丧失，中断谈话、面色苍白、双目凝视无神，头向前倾，口角抽搐，持续10秒左右，突然停止，意识立即恢复，与常人无特殊，对上述症状无记忆，无头晕、头痛、心悸、乏力。随即就诊于新疆军区总医院，行脑电图，头颅CT等检查，诊断为“癫痫”给予抗癫痫药物口服(具体药物剂量不详)治疗后好转。此后患者每逢情绪激动，寒冷刺激后反复出现上述症状，性质同前，给予抗癫痫药物控制后，上述症状缓解。十年前患者因情绪激动后再次上述症状但较前加重，出现短暂意识丧失，头部及上肢肌肉为主的双侧节律性肌阵挛抽动，频率每秒3次，持续时间长达数分钟，服用抗癫痫药物（具体药物剂量不详）控制不佳，患者随即再次就诊于军区总医院，诊断同前，治疗不详，上述症状好转后出院。出院后一直口服抗癫痫药物治疗，但效果不佳，反复发作，患者发作时诱因不明确，癫痫发作时出现全身肌肉痉挛，颈部及躯干前屈，肩部内收，肘碗掌指关节屈曲拇指内收，四肢强直，足内翻，双眼凝视，持续时间持续性延长从数分钟直至30分钟左右，发作时伴大小便失禁，先后多次就诊于军区总医院治疗，症状好转后出院。出院后未规律服用抗癫痫药物，一周前患者因肺部感染出现高热，诱发癫痫持续性发作，随即就诊于军区总医院，给予降低颅内压，抗感染、镇静(具体药物剂量不详)等对症治疗后，好转出院，出院后未服“卡马西平片”，仅口服“托吡酯片4片一日两次口服”，于今晨患者受凉后再次出现发热，同时出现全身肌肉痉挛，颈部及躯干前屈，肩部内收，肘碗掌指关节屈曲拇指内收，双腿伸直，足内翻，双眼上翻，家中自测体温：37.6℃，上述症状持续时间持续30分钟左右，无头痛、恶心、呕吐，给予“地西泮片4片口服”后自行缓解，但患者呈昏睡状态，呼之不应，随即家人呼叫120，来我院就诊，门诊以“肺部感染、癫痫”收住我科。一周来患者伴咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，无血痰、浓痰，无胸痛，放射性痛等症状，精神差，饮食可，睡眠差，大小便失禁，体重近期无明显改变。既往否认高血压，脑血管病病史、糖尿病病史，近期否认口服其它药物史。查体：体温36.2℃脉搏76次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg平车推入。发育正常，营养良好，正力体型，嗜睡状态，呼之能应，被动体位，平车推入，查体不合作。全身皮肤颜色正常，皮肤干燥，弹性欠佳，无皮下出血点、紫癜，无皮疹，无肿块，无蜘蛛痣，无溃疡，无水肿。全身浅表淋巴结无肿大。头形正常，头发分布均匀，头部无疤痕。眼睑无水肿，睑结合膜未见充血、苍白、出血点，眼球无突出、下陷，运动正常。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试不能配合检查。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕，各鼻窦区是否有压痛不能配合查体。口唇色暗红，口腔不能配合查体。颈部直立，伸屈、转动自如，两侧对称，无蜘蛛痣，无疖肿、颈前部可见一约2厘米手术瘢痕、无瘘管。无颈静脉充盈、怒张，颈动脉无异常搏动，颈无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸壁皮肤正常，无静脉曲张、皮下气肿，无压痛，胸廓对称，无畸形。呼吸运动两侧对称，18次/分，呼吸节律规整。两侧语颤无不能配合查体。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区平坦，无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm处，搏动范围约2.0cm。无抬举性搏动，无心包摩擦感。心界不大，心率76次/分，心律整齐,心音有力，A2.P2，无心音分裂，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部对称，无膨隆及凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，McBurney点压痛阴性。肝脏肋下未触及，脾未触及，Murphy征阴性，双肾未触及，膀胱不胀。未触及包块，无振水音及液波震颤。叩诊呈鼓音，肝区无叩痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音不能配合检查。肠鸣音正常，4—5次/分。肛门直肠外生殖器未查。脊柱生理弯曲，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，无水肿，运动不能配合检查，关节无畸形，无红、肿、热、痛，活动不能配合查体。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；自治区第二济困医院病程记录姓名：催军科室：内二科床号：+23床住院号：29937第2页Babinski征（－），Oppenheim征(－),Chaddock征（－），Hoffmann征（－）；无阵挛；无颈项强直。专科检查：体温36.2℃脉搏76次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg平车推入。嗜睡状态，呼之能应应，被动体位，平车推入，查体不合作，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率76次/分，心律整齐,心音有力，A2.P2，无心音分裂，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；Babinski征（－），Oppenheim征(－),Chaddock征（－），Hoffmann征（－）；无阵挛；无颈项强直。辅助检查：血常规:WBC:13.8×109/L偏高，Gran%:90.5%偏高提示感染重Lymph%：4.8%偏低RBC:4.05×1012/LHGB:142g/LPLT:286×109/L。肾功电解质：未见明显异常。随即血糖：6.2mmol/l,心肌酶谱：未见异常。凝血四项：未见异常。心电图：窦性心律。诊断依据：1、患者青年男性，34岁，汉族。2、本以“发作性意识丧失、四肢抽搐28年，加重5小时”为主诉收入。既往否认高血压，冠心病等疾病。3、查体：体温36.2℃脉搏76次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg平车推入。嗜睡状态呼之不应，被动体位，平车推入，查体不合作，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率76次/分，心律整齐,心音有力，A2.P2，无心音分裂，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；Babinski征（－），Oppenheim征(－),Chaddock征（－），Hoffmann征（－）；无阵挛；无颈项强直。4、辅助检查：血常规:WBC:13.8×109/L偏高，Gran%:90.5%偏高提示感染重Lymph%：4.8%偏低RBC:4.05×1012/LHGB:142g/LPLT:286×109/L。肾功电解质：未见明显异常随即血糖：6.2mmol/l,心肌酶谱：未见异常凝血四项：未见异常心电图：窦性心律。鉴别诊断：1、本病需与晕厥相鉴别：晕厥为全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒。起病和恢复较缓慢，大多有一定的原因（见血、疼痛刺激、湿热环境中久立、排尿等）。一开始可有头昏、眼前发黑、心慌胸闷、恶心或冷汗等症状。平卧后可逐渐恢复，清醒后常有肢体发冷、乏力等。2、还需与假发作或癔病发作相鉴别：假发作常有一定的情绪因素，总有他人在场，有夸张色彩，哭叫、挥臂踢腿，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间相当长，经抚慰或暗示治疗后好转。能回忆发作经过。初步诊断：1、癫痫持续发作状态2、肺部感染诊疗计划：1、完善血常规、肾功、肝功、血脂、血糖、肺支原体、衣原体、心电图、头颅CT、胸部X片等检查。2、立即给予降低颅内压治疗：20%甘露醇注射液250ml,快速静点。12小时后125ml,快速静点。3、镇静：地西泮注射液10mg肌注，卡马西平片100mg一日两次口服，托吡酯片100mg片一日两次口服.4、抗感染：头孢塞圬钠注射液3.0g8小时一次静点。5、清热解毒：喜炎平注射液200mg一日两次静点。自治区第二济困医院病程记录姓名：催军科室：内二科床号：+23床住院号：29937第3页6、化痰：盐酸溴己新16mg一日三次口服。7、补液、维持电解质平衡、支持对症治疗。8、留置导尿、膀胱冲洗。9、持续性低流量吸氧2L/min每日8小时。10、向患者家属告知病情。医师签字：朱巧燕手签：2011-4-212:00医师查房记录患者于11:：30左右出现恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，立即给予西咪替丁注射液0.4g一日两次静点，保护胃黏膜，给予甲氧氯普胺注射液10mg肌注，对症治疗，半小时后患者上述症状好转，请继观。医师签字：朱巧燕手签：2011-4-313;00何延娥主治医师查房记录今日10：30左右何延娥主治医师查房：患者清醒，呼之反应，目光呆滞，不能配合应答，家人代述夜间5：00左右出现短暂，意识丧失，面色苍白、双目凝视无神，头向前倾，口角抽搐，持续10秒左右，自行停止，立刻清醒，精神略差，饮食可，睡眠佳，导尿管固定通畅，未解大便。查体：体温36.5℃脉搏80分呼吸19/分血压120/70mmHg查体不配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，心律整齐,心音有力，A2.P2，无心音分裂，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；各病理征未见引出。辅助检查：血常规:WBC:13.8×109/L偏高，Gran%:90.5%偏高提示感染重Lymph%：4.8%偏低RBC:4.05×1012/LHGB:142g/LPLT:286×109/L。肾功电解质：未见明显异常随机血糖：6.2mmol/l,心肌酶谱：未见异常，凝血四项：未见异常心电图：窦性心律。血糖、血脂、肝功未见明显异常。肺支原体、衣原体未见异常。何延娥主治医师指示：1、结合患者病史1）患者青年男性，34岁，汉族。2）本以“发作性意识丧失、四肢抽搐28年，加重5小时”为主诉收入。既往否认高血压，冠心病等疾病。3）受凉病史，查体双肺低可闻及少量湿性啰音，辅助检查血常规:WBC:13.8×109/L偏高，Gran%:90.5%偏高提示感染重。诊断：1、癫痫持续性发作状态2、肺部感染。2、鉴别诊断：1）本病需与晕厥相鉴别：晕厥为全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒。起病和恢复较缓慢，大多有一定的原因（见血、疼痛刺激、湿热环境中久立、排尿等）。一开始可有头昏、眼前发黑、心慌胸闷、恶心或冷汗等症状。平卧后可逐渐恢复，清醒后常有肢体发冷、乏力等。2）还需与假发作或癔病发作相鉴别：假发作常有一定的情绪因素，总有他人在场，有夸张色彩，哭叫、挥臂踢腿，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间相当长，经抚慰或暗示治疗后好转。能回忆发作经过。3、治疗上：1）患者癫痫病史长，反复发作，目前癫痫发作时间持续长，半小时至数小时不等，随着病情反复发作，间歇期短，如合并体温升高，昏迷加深，将发生脑功能衰竭，严重的生理功能紊乱而死亡，此次合并肺部感染，更容易诱发癫痫发作，故病情重，目前应以积极终止癫痫发作，降低颅内压，抗感染，维持水电解质平衡为治疗主要原则，同意立即给予降低颅内压治疗：20%甘露醇注射液125ml,快速静点，每日一次。镇静：地西泮注射液10mg肌注，卡马西平片100mg一日两次口服，托吡酯片100mg片一日两次口服.抗感染：头孢塞圬钠注射液3.0g8小时一次静点。清热解毒：喜炎平注射液200mg一日两次静点。化痰：盐酸溴己新16mg一日三次口服。补液、维持电解质平衡、支持对症治疗。2）患者今日仍有嗳气症状，故西咪替丁注射液0.4g一日两次静点，制酸，保护胃黏膜。4、检查上应积极行脑电图检查，明确癫痫部位，发作时大脑放电程度，建议患者于上级医院完善检查治疗，但患者家属拒绝，要求于我院继续保守治疗，谈话签字为证。还需完善头颅CT，排除有无脑梗塞，行胸部X片，了解肺部自治区第二济困医院病程记录姓名：催军科室：内二科床号：+23床住院号：29937第4页感染情况。行心脏彩超，了解心脏结构，排除有无心源性昏迷。但目前患者全身乏力，待患者病情平稳后完