登革热个案调查表

1登革热（登革出血热）个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1.患者姓名：_________（如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________）2.性别：1男，2女□3.年龄：_____岁□□□4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5.职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点：_________________________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________□□□□□□6.住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他□12.转归：1痊愈，2好转，3死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1.起病急：1是，0否□2.乏力：1有，0无□23.发热：1有，0无□如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他□4.头痛：1有，0无□5.颜面潮红：1有，0无□6.眶后痛：1有，0无□7.肌痛：1有，0无□8.关节痛：1有，2无□9.胸红：1有，0无□10.结膜出血：1有，2无□11.鼻衄：1有，2无□12.牙龈出血：1有，2无□13.呕血：1有，2无□14.便血：1有，2无□15.血尿：1有，2无□16.呕吐：1有，2无□17.结膜充血：1有，2无□18.眼睑浮肿：1有，2无□19.黄疸：1有，2无□20.皮肤出血点：1有，2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________□21.皮疹：1有，2无□如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________□皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部□22.烦躁：1有，2无□23.昏迷：1有，2无□24.休克：1有，2无□25.肝大：1有，2无□26.脾大：1有，2无□27.淋巴结大：1有，2无□28.束臂试验:1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□29.白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□30.中性粒细胞（％）：□31.淋巴细胞（％）：□332.血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□33.红细胞压积：□34.出血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□35.凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□36.脑脊液：1正常，2异常，3未做此项检查□37.尿常规：1正常，2异常，3未做此项检查□38.肝功能：1正常，2异常，3未做此项检查□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果登革抗体IgGIgM登革病毒分离登革病毒抗原五、病例分类1.是否首例：1是，2否□2.病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例□3.病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例□六、既往史1.过去身体是否健康：1是，2否□2.既往是否患过登革热或“乙脑”：1是，2否□3.乙脑疫苗接种：1是，2否□七、接触史及有关因素调查1.发病前2周内是否有外出（或旅游）史：1是，2否□如是，到何地：___________；外出时间：天□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2.发病后到过何处：____________________；停留时间：________天□□3.病家及院内人口：3.10～4岁________人□3.25～9岁________人□3.310～19岁______人□3.420～29岁______人□43.530～39岁______人□3.640～49岁______人□3.750～59岁______人□3.860岁及以上____人□4.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□5.发病处院内或周围环境：5.1积水容器数：__________个□5.2阳性容器数：__________个5.3积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________□6.防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查地点：调查者：