白成云高血压

天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：白成云性别：男年龄：62岁住院号：2014H021671入院记录姓名：白成云出生地：天祝县赛什斯镇性别：男职业：居民年龄：62岁入院时间：2014-04-28-11:30民族：土族记录时间:2014-04-28-14:00婚姻：已婚病史陈述者：患者家属及本人主诉：间歇性头痛、头晕10年，加重伴双下肢浮肿10天。现病史：患者自诉于本次入院前3年无明显诱因出现头痛、头晕、心悸，以“感冒”治疗后症状略缓解，未予重视。后头痛、头晕、间歇性发作，时轻时重，头痛呈胀痛，尤以枕、颞部为甚，在私人诊所多次测血压均高，最高达200/120mmHg，给予“降压药”（具体不详）口服后症状缓解，但上述症状仍反复发作，曾在天祝县医院以“原发性高血压3级极高危组”给予治疗并坚持口服降压药（具体不详），血压控制尚可。于本次入院前10天患者上述症状明显加重，头痛、头晕明显，伴双下肢浮肿，无咳嗽、咳痰。无胸闷、气短，无心慌、心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛及腹泻。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为求诊治于今日来我院，以“原发性高血压病3级极高危组”收住入院。本次发病以来，患者精神、食欲可，二便正常，夜间休息欠佳，体重无明显改变。既往史：平素体质尚可，否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生、长于原籍，无外地及疫区长期居住史，生活、饮食规律，无吸烟、喝酒不良生活嗜好，否认职业毒物接触史，无重大精神创伤史，否认性病及冶游史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。家族史：否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。体格检查体温：36.40C脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，步入病房，自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，视力正常；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常；鼻外观正常，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，双天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：白成云性别：男年龄：62岁住院号：2014H021672侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，肋间隙等宽，呼吸动度一致，触觉语颤无增、减，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧1.0cm处，弥散范围约1.5cm，触无震颤，叩诊心界不大，心音有力，心率64次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝、肾叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次每分钟；肛门及外生殖器未查及异常；脊柱生理弯曲存在，双下肢轻度浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。病历小结患者白成云，男，62岁，主因“间歇性头痛、头晕3年，加重伴双下肢浮肿10天。”以“原发性高血压病3级极高危组”收住入院。查体：体温：36.40C脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心音有力，心率64次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。双下肢轻度浮肿。辅助检查各项检查在等待中。初步诊断：原发性高血压病3级极高危组医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：白成云性别：男年龄：62岁住院号：2014H0216732014-04-28-14:00首次病程记录一、病例特点：1、患者白成云，男，62岁，土族，于本次入院前3年无明显诱因出现头痛、头晕、心悸，在私人诊所多次测血压均高，最高达200/120mmHg，给予“降压药”（具体不详）口服后症状缓解。于本次入院前10天患者上述症状加重，头痛、头晕明显，伴双下肢浮肿。为求诊治于今日来我院收住。2、查体：血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音；心音有力，心率64次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：原发性高血压病3级极高危组（二）诊断依据：1、患者男性，62岁，主诉：间歇性头痛、头晕3年，加重伴双下肢浮肿10天。2、查体：体温：36.40C脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心音有力，心率64次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。双下肢无浮肿。3、辅助检查：在等待中。（三）鉴别诊断：1、肾性高血压：血尿、蛋白尿、高血压，晨起眼睑水肿，乏力，尿常规可见蛋白尿，隐血，不同程度肾功能损害。2、美尼尔氏病：多由于精神刺激引起眩晕，眼前发黑，自觉周围物体旋转，耳鸣，血压正常，各项检查无异常改变。3、急性肺动脉栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现。心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置。三、诊疗计划：㈠诊断计划：1、查血、尿、便常规、尿沉渣。2、查生化全项、传染病九项。天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：白成云性别：男年龄：62岁住院号：2014H0216743、查心电图、上腹部B超、胸片。4、必要时行心脏彩超检查。㈡治疗计划：1、给予降压、保护靶器官治疗。2、给予对症支持治疗。3、根据病情变化随时调整治疗方案。医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：白成云性别：男年龄：62岁住院号：2014H0216752014-04-28-14:00入院病情告知记录依我院病人入院后谈话制度，现就患者病情向患者及家属交代、说明如下：1.患者目前诊断：原发性高血压病3级极高危组。诊断基本明确。2.所需进一步检查的项目有血、尿、便常规，生化全项、传染病九项、心电图，胸片，上腹部B超。3.目前治疗以控制血压、保护靶器官、对症等治疗为主，根据病情变化及各项检查结果将可能随时调整治疗方案。4.目前应该低盐低脂饮食，请遵医嘱执行。5.可能发生的并发症及意外情况有血压控制不良致心、脑、肾并发症的出现，脑出血、大面积脑梗塞危机生命等。6.住院期间若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会妥善解决，同时我们也希望能得到你和你的家人的支持、谅解及配合。7.住院期间请勿私自外出，如因私自外出造成不良后果及病情进展，院方概不负责。8.请及时预交住院费用以保证治疗实施。9.高血压属终身疾病，如血压控制不稳或血压持续在较高水平易导致心脑血管并发症。以上你若已了解、知晓，同意我院治疗，并对治疗期间可能出现的不可避免的意外表示理解，请签字为据。患者与家属意见：患者与家属签字：签字人与患者关系：谈话医师：时间：年月日