百草枯中毒临床诊治.

百草枯中毒临床处理梅河口市新华医院文振豪常见的除草剂世界范围内应用的除草剂有100余种1、苯氧羧酸类2,4-滴、2,4,5-涕（中等毒)2,4-滴丁酯、二甲四氯（低毒）经口中毒可有呕吐、步态不稳、抽搐、瞳孔缩小、昏迷、休克及肝肾损害经口中毒可用10%硫酸亚铁10ml口服，每15-30分钟一次，连服3-4次；对症治疗。常见的除草剂2、均三氮苯类西马津、扑草净、扑灭津、莠去津等（低毒）呼吸道刺激症状；重者支气管炎、肺水肿、肺出血及肝肾功能损害对症处理，保护脏器3、取代脲类灭草隆、非草隆、伏草隆、敌草隆、除草一号等（低毒）毒性低，有些品种对皮肤粘膜有刺激作用对症处理常见的除草剂4、二苯醚类除草醚、草枯醚（低毒)皮肤粘膜刺激、除草醚可引起高铁血红蛋白血症（紫绀）对症处理。除草醚中毒可用美蓝（小剂量、缓慢）1%美蓝4-10ml（1-2mg/kg)加入25%葡萄糖液20-40ml，10-15分钟内缓慢静注，1小时后可重复使用常见的除草剂5、氨基甲酸酯类燕麦敌（中等毒）燕麦灵、禾大壮、杀草丹等（低毒）一般毒性低，有的对皮肤粘膜有刺激作用。此类除草剂不抑制胆碱酯酶对症处理常见的除草剂6、杂环类百草枯（对草快）、杀草快、野燕枯（中等毒）苯达松（灭草松）（低毒）皮肤粘膜接触性皮炎，结膜角膜灼伤。百草枯可引起肺水肿及迟发性肺纤维化，导致严重肺功能损害经口中毒催吐、洗胃；百草枯中毒忌用氧疗百草枯中毒的临床处理背景百草枯（克芜踪，对草快）联吡啶类除草剂，化学名1，1’-二甲基-4，4’-联吡啶阳离子盐;二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用首次被发现：1962年市场上开始百草枯产品;百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用。背景百草枯是速效触杀型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。背景使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有利于促进无需消耗时间和能量的“免耕农业”或“直播农业”开展在发达国家和发展中国家，百草枯被广泛的在多种作物上使用，促进了农业生产力提高。背景90年代以来，除草剂也进入我国，随之能够自行生产后，使用已遍布全国十几个省市，与之同时中毒和死亡病例也不断增加，病死率达30-50%，甚至于高达70%左右。毒性属中等毒类。大鼠经口LD50为100-262mg/kg，经皮LD50为80-90mg/kg。急性中毒5-6天死亡的大鼠，肺部呈水肿、淤血、肺泡内出血;如存活10天以上，肺部主要呈纤维化；人经口致死量20-40mg/kg（20%溶液克无踪5-15ml）。人经口致死量5-15ml（20%溶液）。中毒死亡率高达30-50%。中毒死亡者多系口服自杀或误服所致；人中毒24天死亡者可见肺泡壁弥漫性纤维化及透明膜形成，肺泡上皮细胞脱落，致肺泡腔狭小；肾、肝等脏器充血、水肿。理化性质及药代动力学理化性质：无色结晶，不易挥发，易溶于水，3000C以上分解，硷性条件下不稳定;接触：生产与使用中可通过呼吸道与皮肤吸收；严重中毒多因口服引起;毒代动力学：吸收后迅速经血液分布到全身，以肺脏与肾脏含量较高，且维持时间较久。肝脏、肌肉次之，脑与脊髓含量很低。在体内可部分降解。主要以原形经肾脏排出。肺组织内蓄积时间较长。百草枯中毒的发病机制一般认为百草枯为一种电子受体，吸收后可分布于各组织器官，特别富积于肺脏的I型和II型肺泡细胞（由于百草枯的结构和多胺相似而被肺泡细胞摄取）。高浓度的百草枯富积于肺和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧。可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）和肾小管坏死。百草枯中毒的发病机制作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。由于百草枯对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。肾功损伤常出现在中毒的早期，多可恢复。保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。百草枯中毒的发病机制大剂量、多脏器功能衰竭可导致患者很快死亡。在中等剂量下，最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。表现为发展迅速的过度增生及纤维化样改变。造成肺形态的改变和影响气体交换功能。肺泡表面活性物质的异常和感染也可加重其毒性。中毒的临床表现与分型临床表现1、局部刺激反应：皮肤、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）皮肤----接触性皮炎红斑水疱溃疡眼------结膜、角膜灼伤呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔烧灼感、口腔、食道糜烂、溃疡、消化道出血等中毒的临床表现与分型2、全身中毒表现（任何途径吸收）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝大、黄疸等呼吸系统（症状最突出）：呼吸困难、紫绀、肺部湿罗音等。大量口服者，24小时内肺水肿、出血，1-3天死于ARDS。此间经抢救存活者，部分病人在10-14天可出现迟发性肺纤维化，进行性呼吸困难，呼衰死亡。非大量吸收者，开始肺部症状可不明显，1-2周发生肺纤维化，肺不张、炎症、渗出、肺功能异常。泌尿系：膀胱炎、急性肾衰。中毒的临床表现与分型3、其他：如发热、血压下降，中毒性心肌损害，也可发生神经精神症状；贫血或血小板减少这也有报道；个别病例有高铁血红蛋白症。临床表现与分型轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20毫克（成年人口服20%溶液少于5毫升）无临床症状或可出现呕吐、腹泻。预后好，多能完全恢复。。临床表现与分型中到重型：摄入百草枯的量达到公斤体重20-40毫克；服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡；1-4天内可出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速；1-2星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者2-3周内死于呼吸衰竭临床表现与分型急性暴发型：摄入百草枯的量超过公斤体重40毫克，病死率高。–服后立即呕吐；–数小时到数天内出现腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡、肝肾功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等；–1-4天内多数死于多脏器功能衰竭中毒的诊断临床上依据下列证据做出迅速判断：百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草枯包装、残留物；其中，克无踪有特殊气味和颜色）临床征象：呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。特别是克无踪可出现剧烈呕吐。中毒的诊断下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物。服用了喷洒了百草枯的土壤。误服一口喷雾器喷出的百草枯。实验室检测百草枯定性分析–尽快对尿进行现场测定；–尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定，如仍为阴性，则出现严重中毒的可能性较小。实验室检测血清百草枯定量分析判断病情的严重程度和预后所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后的血样；样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管；详细测定方法见资料中18-20页的“分析技术”可向就近的实验室联系检测；治疗口服且无呕吐的患者采取下列急救措施–活性炭—成人100克；儿童公斤体重2克，配成20%混悬液口服或通过胃管灌入。或用；–漂白土—配成15%的溶液，成人1升，儿童公斤体重15毫升，可直接口服或通过胃管灌入。同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。必要时重复使用，直到吸附剂从粪便中排出治疗检查生命指证，呼吸、循环、神经系统状况；检查口周、口腔内、咽部，是否有变色、溃破、出血，是否有残留物；保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能正常；用棉签和清水清除口腔内的残留物。治疗对长时间、剧烈呕吐者可采取以下措施：应用5-羟色胺拮抗剂。或吩噻嗪类止吐剂，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因此类药物可减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。治疗补液—肾脏是百草枯排出的主要器官，所以应严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡。血液透析或血液灌流对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除百草枯的效果较差。–尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用；–可重复灌流。最好血液透析和血液灌流合用。治疗是否使用血液灌流，需考虑以下因素–患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助–患者摄入的量超过致死量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情的恢没有帮助；–连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生命期限；–中毒晚期应用血液灌流无效治疗保护口咽部、食道黏膜止痛剂使用—因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物，如吗啡等。对口腔溃疡和感染的处理。对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食，可用思密达（Smecta），口服一袋，一日三次，保护胃黏膜。肺纤维化的预防和治疗（疗效均不确定）（1）环磷酰胺和类固醇激素疗法：早期、足量。环磷酰胺（1g/天，共2天）；甲强龙（1g/天，共3天）或地塞米松等。（2）肺移植（成功记录少）。（3）放射治疗：无证据表明此方法能够降低病死率。治疗治疗慎重氧疗给氧有增加自由基形成的作用，增强百草枯的毒性，原则上禁用氧疗。除非出现严重的缺氧外，要避免使用氧气；必须用时，尽量低浓度、低流量、短时间应用；禁用高压氧。（仅在PaO25.3kPa或出现ARDS时才用21%氧气吸入。必要时可用机械通气）治疗防治继发感染根据临床表现，选用适当的抗生素；针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。加强支持营养治疗。消化道腐蚀性损伤严重，胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予深静脉高营养。治疗根据经验和实际情况试用以下疗法：–抗氧化剂还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E和过氧化物歧化酶，以减轻自由基的毒性；–含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换；–肺泡表面活性物质（PS）；–去铁敏用于螯合起羟自由基催化剂作用的铁离子；–竞争剂：心得安用于阻止百草枯和肺的结合；凡治愈者均得益于早期处理百草枯是当前农药中毒性较大的品种，且无特效解毒剂，中毒死亡率较高．据报道目前国内救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上．及时彻底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混悬液，催吐、洗胃。同时给予导泻或灌肠。及时血液净化，尽量赶在大量百草枯离子进入组织之前进行。可以应用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析滤过（CRRT）、血浆置换。清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测为阴性。拮抗与促排组织中的百草枯，应用大量激素、自由基清除剂、拮抗剂、抗纤维化剂及利尿剂，减轻或消除百草枯的毒性作用并促进排泄。支持营养，对症处理，最大限度地保护重要脏器，利用多种措施维持脏器功能，帮助机体渡过难关，才有可能治愈病人。凡治愈者多具有以下特点：1.服毒量较少，一般低于20%百草枯20ml。2.早期处理及时正确，胃肠道及血液净化及时彻底，应赶在肺部病变发生之前。3.肺部病变发生轻微，病变应小于全肺50%。4.重要脏器的损害不甚严重，一般应在脏器功能代偿范围内，即在多脏器功能不全（MODS）阶段，而不达到脏器功能衰竭（MOF）阶段。5.除积极采取以上措施外，与强大的脏器功能支持分不开，如：人工肝、人工肾、呼吸机等。存在的问题1、各级医院对百草枯中毒的防治知识仍然不足，且重视度不够。开始不以为然，严重时又束手无策，久之死亡率高，又丧失信心。2、需加强百草枯中毒防治知识的宣传教育，尤其是基层首诊医师，因及时处理非常重要，一旦延误将失去救治机会．3、需加强对百草枯农药正确使用方法的宣传，尤其是喷雾器的正确使用是防止中毒的关键．4、百草枯中毒的救治效果仍然不够理想，尚需深入研究。皮肤接触按正确的使用方法，百草枯不会对皮肤产生不良作用；一般情况下，完整的皮肤能够有效的阻止百草枯的吸收。皮肤局部作用接触浓缩液（例如纯的百草枯）可以引起皮肤的刺激、烧灼，1-3天后逐渐出现的皮肤烧伤的典型表现；短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑；手直接接触百草枯浓缩液可引起指甲损伤、脱色（多表现为白斑点）或整