百草枯中毒治疗规范.

百草枯中毒救治指南百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物目前百草枯中毒已是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。前言百草枯(paraquat，PQ)又名对草快、克无踪，商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。百草枯是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留前言中毒多为自服或误服。注射途径极为少见。长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性百草枯对人毒性极强，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右急性百草枯中毒死亡率极高，可高达60－80%，目前尚无特效解毒药毒物代谢毒代动力学尚不清楚主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄，吸收后0．5～4．0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛百草枯与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织百草枯浓度为血浆浓度的10～90倍肌肉组织中百草枯浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液机制中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。局部表现接触性皮炎和黏膜化学烧伤，如皮肤红斑、水疱、溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；呼吸系统：大量口服者24h内出现肺水肿、出血，常在3d内因ARDS而死亡；部分病人在10-14d出现肺纤维化，进行性呼吸困难；非大量吸收者开始时症状不明显，1-2周逐渐出现肺部症状。影像学检查中毒早期（3d～1W）表现为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度阴影，形成“白肺”中毒中期（1W～3W）肺大片实变，腺泡结节，部分肺纤维化中毒后期（2W后）肺网状纤维化及肺不张。中华急诊医学杂志，2009，18：200-20310临床表现肾损伤最常见，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，急性肾衰竭部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常、肝衰竭头晕、头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状中毒性心肌炎、心包出血也有报道，心电图表现心动过速或过缓、心律失常、Q—T间期延长、sT段下移等其他尚可见白细胞升高、发热，也可出现贫血、血小板减少等。诊断根据毒物接触史临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百草枯中一般并不困难。分级标准①轻型：百草枯摄人量20mg／kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。②中一重型：百草枯摄人量20～40mg／kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4d出现肾功能、肝功能损伤，数天一2周出现肺部损伤，多数在2—3周死于呼吸衰竭。③暴发型：百草枯摄入量40mg／kg，有严重的胃肠道症状，l～4d死于多器官功能衰竭，极少存活。服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范(一)治疗措施清洗与洗胃百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，注意不要造成皮肤损伤，防止从创口增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗至少15～20min，然后请专科处理口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液首选清水，也可以用肥皂水或1％一2％碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃与导泻洗胃完毕立即注入吸附剂15％漂白土溶液(成人总量1000mL，儿童15mL／kg)或活性炭(成人50～100g，儿童2g／kg)。由于百草枯溶液中添加了呕吐剂等成分，患者常有剧烈呕吐，可在呕吐症状缓解后少量频服漂白土或活性炭，达到吸附进入肠道毒物的目的。导泻用20％甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻可连续口服漂白土或活性炭2—3d，也可试用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。全肠灌洗是一种胃肠道毒物清除方法，对急性百草枯中毒的疗效有待探讨。目标：24-48h内排净绿（蓝）色粪便）补液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环血量与尿量[1—2mL／(kg·h)]，对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。但补液利尿治疗需关注患者的心肺功能及尿量情况。血液净化：血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者疗效尚存争议。理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170mL／min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百革枯中毒患者。至于HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2—4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。血液净化因百草枯中毒后可产生大量炎性因子和炎性介质，连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)具有对流、吸附和弥散功能，无论从毒物清除还是炎性介质清除方面，理论上CVVH效果明确，但尚需更多的临床资料加以验证。尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次活性碳罐灌流2小时+透析4小时（有经验）药物治疗目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤糖皮质激素免疫抑制剂抗氧化剂等激素及免疫抑制剂最近的一些临床研究及荟萃分析显示，早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建议对非暴发型中重度百草枯中毒患者进行早期治疗甲泼尼龙15mg／(kg·d)或等效剂量的氢化考的松，环磷酰胺10～15mg／(kg·d)。目前尚无成熟方案(前者大量长期应用出现感染、骨坏死等副作用大增，后者大量应用则可引起严重肝坏死)，又缺乏临床大样本随机对照研究，其具体剂量、疗程、副作用等尚需进一步探讨。抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(iT)、维生素C、维生素E、褪黑素等在动物实验有一定疗效，但临床研究多数未获得预期效果。其它普萘洛尔（心得安）可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来。维生素B1,与百草枯的化学结构式同为季胺类型，推测有拮抗作用可试用蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒治疗均有相关文献报道，其疗效在探索阶段。抗生素避免肾毒性抗生素大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgttqd×5天一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。对症支持治疗氧疗及机械通气急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将Pa0240mmHg(5．3kPa)或ARDS作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据，若有条件准备行肺移植，机械通气可延长患者存活时间。(二)监测措施评估病情判断预后指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。如血浓度3天时测定已无百草枯，可停止检测。提示预后不良指标空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小时血中浓度大，＞1.8mg%WBC上升早/数值大心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快(三)告知义务以下情况不一定引起严重危害用了喷洒过百草枯稀释液的植物服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。谢谢！