皮瓣护理案例

案例介绍：基本情况：患者盛贵兴，男，58岁，诊断：左手损伤。入院日期;2016-08-02主诉：发现左手外伤疼痛一小时。现病史：患者于一小时前在工厂工作时左手食指被磨光机割伤，当即感剧烈疼痛，流血不止，伤后出血量10ml，予简单包扎，急诊至我院治疗。患者伤后无昏迷、呕吐、胸闷、气急，未进食。既往史;否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、高血脂、心脏病、糖尿病”病史，无输血史，否认食物及药物过敏史。个人史:生于原籍，居住及生活环境良好，无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史：适龄结婚，配偶子女身体健康。家族史：家族成员中无高血压、糖尿病等病史。体格检查：T37.0℃P68次/分R20次/分BP130/70mmHg患者神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称双肺呼吸音清。心前区无异常隆起，心音正常，心率68次/分，率齐。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢及神经查体无特殊。专科检查：左食指中节远端皮肤软组织缺损，创面活动性出血，污染严重。实验室及器械检查：左手食指无骨折。情景一：急诊入院时患者的护理：患者由家属搀扶步行入院，由责任护士陪同进换药室，抬高患肢，立即汇报医生，做好入院评估，收集病史，同时建立静脉通道，抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生化，做好入院宣教及术前宣教，通知手术室接手术病人，并做好交接工作。准备好麻醉床，备好氧气，心电监护，电磁波治疗仪。护理问题;1、焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关2、疼痛：与外伤有关3、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理措施：1、理解同情病人，尽量减少引起恐惧的医源性因素,与病人交谈,对疾病预后给予明确、有效、积极的信息。2、协助患者抬高患肢，指导其应用松弛疗法如做深呼吸、抚摸病人背部等，使焦虑感减轻。3、向病人介绍疾病相关知识，手术重要性及注意事项，介绍麻醉方式及手术成功事例。知识链接：N0-N1掌握内容1、皮瓣移植的定义：为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。被切取用来覆盖创面的部分称皮瓣，保留与身体相连的部分称皮瓣蒂，接受移植物的创面称受区，提供皮肤与皮下组织来源的部位称供区。2、皮瓣移植适应证：（1）伤情需要。（2）功能需要。（3）改善外观。3、常见的皮瓣类型：邻指皮瓣、逆行岛状皮瓣、腹部皮瓣、腓肠肌皮瓣、胫后动脉皮瓣。N2掌握内容1、皮瓣移植特点：（1）因自带血液供应，可以覆盖不能接受游离植皮的创面，并可以改善受区不良的血液循环。（2）皮瓣内有全层皮肤和较厚的脂肪组织，可以改善受区凹陷畸形或色泽不一的外观。（3）皮瓣移植还为深部组织进一步修复提供良好的条件。2、皮瓣移植并发症：（1）血液循环障碍。(2)皮瓣下血肿；(3)皮瓣撕脱；（4）皮瓣感染。情景二：手术后当天患者急诊在臂丛麻醉下行“左手清创、食指逆行岛状皮瓣修复创面术”。术后回房，生命体征平稳，予一级护理，吸氧，心电监护，头孢预防感染，川穹嗪活血化瘀，低分子右旋糖酐抗凝，患肢持续灯照保暖。现创面敷料干燥，观左食指皮瓣血运正常，颜色红润，温度正常，无肿胀，毛细血管反应时间2秒。护理问题：1、潜在皮瓣血液循环障碍：与术后可能发生血管痉挛有关2、生命体征改变可能：与手术、麻醉有关3、疼痛：与手术切口有关4、自理能力缺陷:与手术后需卧床治疗有关5、睡眠障碍：与疾病引起的不适有关6、便秘：与活动少有关7、有皮肤受伤的危险：与外伤后手部感觉迟钝，活动受限，局部灯照保暖有关8、潜在并发症：感染与手术创伤，皮肤完整性受损有关9、知识缺乏：康复方面知识缺乏与未受过专业知识教育有关护理措施：1、了解手术方式、术中情况。定时巡视病房，密切观察患肢皮瓣血运情况，正确判断动脉痉挛和静脉痉挛的客观体征。注意观察伤口及创面敷料的渗液情况，发现异常及时汇报医生，注意与病人多沟通，倾听病人主诉，安慰鼓励患者。2、遵医嘱予心电监护，定时监测患者生命体征变化、并严格交接班。3、观察记录疼痛性质、部位、程度。抬高患肢，以减轻水肿，每日进行疼痛评分，当≥3分时，按医嘱使用镇痛措施，用药后注意观察其疗效和不良反应。4、尽量满足病人卧床期间的生活需要，做好基础护理，协助洗漱、更衣、擦浴、洗头等。5、保持病室内安静舒适，为病人创造良好的休息环境，指导患者使用转移注意力的方式来减轻压力，如做深呼吸、听音乐、聊天等。有计划安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰，必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。6、避免辛辣、刺激性食物，多食蔬菜水果，多饮水，每天饮水量2000mL。为病人提供合适的环境，如使用床帘遮挡，指导病人养成定时排便的习惯，按医嘱定时口服大黄苏打片以软化大便，必要时使用开塞露以刺激肛壁引起排便反应。7、告诉病人尽量避免导致皮肤损伤：患肢与烤灯保持40厘米的距离，防止皮肤烫伤。8、严格无菌操作原则及手卫生制度，注意保持口腔、皮肤清洁，防止发生继发感染。9、指导病人遵医嘱进行功能锻炼，以防发生关节僵硬、肌肉萎缩。N0-N1掌握内容1、皮瓣观察：颜色、温度、肿胀程度:一般情况皮瓣均有肿胀、毛细血管反应：1-2S2、皮瓣血运异常表现：动脉供血不足：颜色苍白温度下降皮纹增多，皮瓣塌陷皮瓣边缘无渗血毛细血管充盈反应消失或延迟处理：汇报医生，静滴低右，注射罂粟碱静脉回流受阻：颜色暗红，甚至发绀水肿，出现水疱毛细血管反应加快处理：抬高患肢，局部按摩，必要时减压。3、断蒂相关知识：蒂是移植皮瓣早期存活的生命线，一般3-4周断蒂，断蒂前先行蒂部夹管训练，时间从短到长，直至夹管一小时，皮瓣不变色。N2以上掌握内容：1、皮瓣移植术后血管危象的观察及护理：血管危象是皮瓣移植术后常见的并发症，多发生于术后72小时内，尤其以术后24小时内常见，寒冷、疼痛、体位不当、吸烟可致血管痉挛，诱发血管危象。（1）动脉危象：如果出现皮瓣末端皮肤颜色苍白或灰暗、温度低于正常皮温3以上、皮纹明显加深、指腹干瘪、毛细血管充盈时间加长、动脉搏动减弱或消失，应先判断原因，若由于血管蒂受压，及时纠正患者体位，解除压迫，若由于血管蒂扭曲，应用解痉、扩血管药，必要时做好术前准备，行手术探查。（2）静脉危象：如果皮瓣末端皮肤颜色紫红，温度下降，皮纹变浅，出现水疱、毛细血管充盈时间快、动脉搏动存在，应检查敷料情况，松解过紧敷料。2、皮瓣移植术后功能锻炼方式：（1）术后第二天用健侧手指帮助患侧手指被动活动，力度以不引起皮瓣牵拉为准。每次活动10分钟。（2）手指的按摩注意从指尖向近心方向，手法由轻到重，循序渐进。（3）术后不需绝对卧床者，鼓励患者适当下床活动，以防发生关节僵硬，肌肉萎缩。情景三：出院患者左食指皮瓣血运良好，医嘱予出院。护理问题：缺乏出院后康复知识护理措施：1、对出院患者进行评估，并进行功能方面指导。2、告知患者出院后若需再次来院换药，请在办理结账手续前向主班护士要求后领取换药牌，出院后请凭换药牌于14:30后来我科换药。3、向患者宣教出院后注意事项：（1）饮食：进营养丰富、易消化、粗纤维的食物（鱼、虾、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果），禁烟酒、辛辣等刺激性食物。（2）活动：继续抬高患肢以减轻肿胀与疼痛。（3）复查：专家门诊时间：每周二上午，地点：门诊楼二楼外科4诊室。（4）应注意保护患肢，注意保持与锐利、硬物间的距离，以防擦伤、碰伤。5、告知办理出院的流程。