皮肤性病学第六版

-1-第一篇总论第一章皮肤性病学导论第一节皮肤性病学的定义和范畴皮肤性病学（dermatovenereology）包括皮肤病学（dermatology）和性病学（venereology），二者都是临床医学的重要内容，而临床医学是生命科学范畴中的一个重要组成部分，是以认识和防治各种疾病、保护和增进人类健康为任务的科学。皮肤病学是研究皮肤及附属器和各种与之相关疾病的科学，其内容包括正常皮肤及附属器的结构与功能、各种皮肤及附属器疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗及预防。性病学是研究性传播疾病的科学，其内容包括各种性传播疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗及预防。皮肤性病学是一门涉及面广、整体性强的临床应用学科，同时又与其他临床学科之间存在广泛而密切的联系。就实践工作的性质而言，皮肤性病学研究的范畴又可分为专业基础性研究和临床应用性研究，二者是相辅相成、紧密联系的有机整体，前者是后者的推广和深入，后者是前者的导引和归宿。近年来，在各基础学科的推动和带动下，生命科学逐渐成为人类自然科学发展的先导，人们对自身生命及其价值的认识正在不断深入，临床医学的内容得到不断扩展，皮肤性病学也相应地进入了一个飞跃发展的阶段。皮肤组织病理学、皮肤生理学、皮肤病原生物学、皮肤遗传学、皮肤流行病学等领域均取得显著进展，皮肤性病学与其他各基础学科互相渗透和交叉的态势已经形成，学科发展正逐步走向均衡和协调。随着生活水平的提高，人们对皮肤健康的要求不仅仅限于没有疾病，而是逐步扩展到对皮肤的美学要求，这些要求也促进了皮肤美容学、皮肤整形外科学等分支学科的发展。第二节皮肤性病学发展简史（一）世界皮肤性病学发展历程18世纪中叶以前，皮肤病诊治工作一般由外科医师承担，有关皮肤病学的知识也被包含在外科学教科书中。18世纪末，许多知名的内科医师开始注意观察和记录发生于皮肤的疾病，这种趋势一直延续到19世纪，直至皮肤病学成为内科学的一个分支。19世纪末，对梅毒螺旋体和结核杆菌感染的研究成为内科学中一个相对独立的范畴。20世纪初，一些内科医师开始专门致力于皮肤病学研究，使皮肤病学成为一门独立于内科学之外的临床学科。由于多数性传播疾病的治疗也由皮肤科医师承担，因此性病学逐渐被纳入皮肤病学的范畴，包括我国在内的多数国家将其合并命名为皮肤性病学。皮肤性病学在20世纪上半叶发展极为缓慢，主要对各种皮肤病和性病进行临床表-2-现的描述、命名及分类，各种疾病的治疗手段也仅限于经验性治疗，缺乏显著疗效。由于多数皮肤病和性病发生于体表，易于临床观察，因此常无需进一步深入检查，加之这个时期除皮肤组织病理检查外并无其他检查手段，因此在探求疾病本质方面，皮肤性病学远远落后于其他学科（如心脏病学和内分泌学）。20世纪下半叶，由于各基础学科的发展及其与皮肤性病学之间的有效结合，皮肤性病学的研究手段不断丰富，使一些皮肤病和性病的病因、发病机制、治疗手段等的研究成为可能。近几十年来，分子生物学技术逐渐与皮肤性病学融合，不仅为皮肤性病学工作者提供了更为先进的研究手段，而且促使一批非医学科学家投身到皮肤性病学研究中，这无疑大大推动了皮肤性病学相关研究工作的进程。现代医药工业显著加快了新药的研发进度，这在某种程度上也推动了皮肤性病学的基础和临床研究。近年来，皮肤性病学发展非常迅速，其分支学科包括皮肤外科、激光医学、光生物医学等，逐渐成为一门内容涵盖丰富、研究领域宽广、技术手段先进、发展潜力巨大的临床医学分支学科。（二）我国皮肤性病学发展历程与现代医学发源地的西方国家相比，皮肤性病学在我国具有更悠久的历史。早在公元前14世纪的甲骨文中就已有“疥”和“疕”字出现，并有癣、疣等病名。《周礼·天官》中记载“凡邦之有疾病者，疕疡者造焉，则使医分而治之”，说明在当时的医学中就已经对皮肤病学的研究范畴进行了初步界定。春秋三国时期人们对皮肤病的认识已经逐渐增多并形成了一定的理论基础。汉张仲景《金匮要略》中比较完备地记载了淋病的有关内容；唐孙思邈《千金要方》、《千金翼方》是小儿皮肤病学的先驱；明陈实功《外科正宗》中有关皮肤性病学的记载集历代皮肤病成就之大成；明韩懋《杨梅疮论治方》是我国最早记载梅毒的专著。上世纪50年代以前，我国的皮肤性病学发展一直较为缓慢，但自50年代，尤其是80年代以后，我国皮肤性病学在基础研究、组织病理学、免疫学、职业性皮肤病等方面已经取得了长足的发展，出现了一批较高水平的研究成果，这些发展和成果显著夯实了我国皮肤性病学的基础。近年来，我国皮肤性病学工作者与其他基础科学研究人员一起，在消化吸收国外先进技术、先进经验的基础上，紧密跟踪世界研究热点并力求有所创新，研究水平迅速提高，在皮肤遗传学、皮肤免疫学、性传播疾病等方面的研究已经接近或达到世界先进水平（如最近我国皮肤性病学工作者发现毛发上皮瘤和红斑肢痛症的致病基因等），大大推动了我国皮肤性病学的发展。第三节皮肤性病学的学科特点-3-性病学研究的疾病种类较为有限，其病因多与行为有关，对这些疾病的控制是世界范围内的公共卫生问题。与之相比，皮肤病学研究的内容要复杂得多，目前可以命名的具有不同临床特点的皮肤及附属器疾病种类多达2000余种。在皮肤病的命名上，长期以来没有统一，国际上各种命名标准共存，有些存在交叉（如按病因命名的真菌感染性皮肤病和药疹，按共同组织病理特征命名的角化性皮肤病，按解剖学部位命名的毛发疾病、甲疾病，按共同皮损特征命名的大疱性皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病等），这些命名的统一有待于对各种疾病深入而全面的认识。皮肤病的这种复杂性与皮肤及附属器所处的复杂病因体系有关。皮肤包绕整个躯体，除受机体内部各种因素影响之外，还直接与个体所处的外界环境相接触；这些内部和外部因素的改变均可能对皮肤及附属器造成影响，当这些影响达到或超过一定程度时即可致病（图1-1）。同时，皮肤还与机体其他系统或脏器之间存在着紧密联系，因此皮肤异常表现常为机体内部某些病变的“窗口”，如青年女性发生的面部蝶形红斑常提示系统性红斑狼疮、剧烈的皮肤瘙痒常与肝肾疾病或糖尿病有关等，这在临床上具有重要的提示作用。图1-1皮肤病和性病给患者带来的影响一般用“5D”模式来描述（图1-2），其中心理影响越来越受到关注，因为后者不但影响患者的生存质量，而且可对其所患的疾病造成负面影响，形成恶性循环。图1-2目前相当一部分皮肤病及少数性病尚缺乏有效的治疗或控制手段，在人类普遍对生存质量要求提高的今天，这种状况是每位皮肤性病学工作者必须面对的挑战。广泛开展基础和临床研究、加快新药研发、开拓治疗手段将是解决这些问题的必由之路。第四节关于皮肤性病学的学习目前生物－心理－社会医学模式已经逐渐成为主流医学模式，临床医学将向“公众医学”和“个体医学”两个层面平行推进，因此临床医师应学习并掌握相关学科的知识。作为皮肤性病学专科医师必须全面掌握本学科知识，并努力完善自己的相关知识体系。对医学本科生的要求是掌握皮肤性病学基础理论和重点疾病。皮肤性病学是一门直观性很强的临床学科，需要大量的感性认识，医学生应注意在课堂和临床实习过程中不断进行积累，并与已经学到的皮肤性病学理论知识互相结合，达到建立皮肤性病学知识框架的目的，便于在今后从事临床工作过程中不断充实。-4-皮肤性病学的发展日新月异，任何一本教材或参考书都无法及时收录学科新进展、新成果，皮肤性病学专业医师和医学生都应注意从互联网上获取自己需要的资料。本书附录二中列出了常用的皮肤性病学资讯网站。（张学军）-5-第二章皮肤的结构皮肤（skin）被覆于体表，与人体所处的外界环境直接接触，在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处与体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维持人体内环境稳定极其重要。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，其中含血管、淋巴管、神经、肌肉及各种皮肤附属器如毛发、皮脂腺、汗腺和甲等（图2-1），表皮与真皮之间由基底膜带相连接。皮肤为人体最大的器官，总重量约占个体体重的16％，成人皮肤总面积约为1.5m2，新生儿约为0.21m2。不包括皮下组织，皮肤的厚度约为0.5～4mm，存在较大的个体、年龄和部位差异，如眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为0.5mm，而掌跖部位皮肤最厚，可达3～4mm；表皮厚度约为0.1mm，真皮厚度可达0.4～2.4mm。图2-1皮肤附着于深部组织并受纤维束牵引形成致密的多走向沟纹，称为皮沟（skingrooves），其将皮肤划分为大小不等的细长隆起称为皮嵴（skinridges），较深的皮沟将皮肤表面划分成菱形或多角形微小区域，称为皮野。皮嵴上的凹点即为汗腺开口。掌跖及指（趾）屈侧的皮沟、皮嵴平行排列并构成特殊的涡纹状图样，称为指（趾）纹，其样式由遗传因素决定，除同卵双生子外，个体之间均存在差异。根据皮肤的结构特点，可将其大致分为有毛的薄皮肤（hairythinskin）和无毛的厚皮肤（hairlessthickskin）两种类型，前者被覆身体大部分区域，后者分布于掌跖和指（趾）屈侧面，具有较深厚的摩擦嵴，能耐受较强的机械性摩擦。有些部位皮肤的结构比较特殊，不属于上述两种类型，如口唇、外阴、肛门等皮肤－黏膜交界处。皮肤的颜色因种族、年龄、性别、营养及部位不同而有所差异。第一节表皮表皮（epidermis）属复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和麦克尔细胞等构成。表皮借基底膜带与真皮相连接。（一）角质形成细胞（keratinocyte）由外胚层分化而来，是表皮的主要构成细胞，数量占表皮细胞的80％以上，在分化过程中可产生角蛋白（keratin）。角质形成细胞之间及与下层结构之间存在一些特殊的连接结构如桥粒和半桥粒。根据分化阶段和特点可将分为五层，由深至浅分别为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层（图2-2）。图2-21．基底层（stratumbasale）位于表皮底层，由一层立方形或圆柱状细胞构成，细胞长轴与真皮－表皮交界线垂直。胞质呈嗜碱性，胞核卵圆形，核仁明显，核分裂象-6-较常见，胞核上方可见黑素颗粒聚集或呈帽状排列。电镜下可见胞质内有许多走向规则的张力细丝，直径约5nm，常与表皮垂直。基底层细胞底部借半桥粒与基底膜带相附着。基底层细胞分裂、逐渐分化成熟为角质层细胞并最终由皮肤表面脱落是一个受到精密调控的过程。正常情况下约30％的基底层细胞处于核分裂期，新生的角质形成细胞有次序地逐渐向上移动，由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共约28天，称为表皮通过时间或更替时间。2．棘层（stratumspinosum）位于基底层上方，由4～8层多角形细胞构成，细胞轮廓渐趋扁平。细胞表面有许多细小突起，相邻细胞的突起互相连接，形成桥粒。电镜下可见胞质内有许多张力细丝聚集成束，并附着于桥粒上，棘层上部细胞胞质中散在分布直径为100～300nm的包膜颗粒，称角质小体或Odland小体。3．颗粒层（stratumgranulosum）位于棘层上方，在角质层薄的部位由1～3层梭形或扁平细胞构成，而在掌跖等部位细胞可厚达10层，细胞长轴与皮面平行。细胞核和细胞器溶解，胞质中可见大量形态不规则的透明角质颗粒（keratohylinegranule）沉积于张力细丝束之间。4．透明层（stratumlucidum）位于颗粒层与角质层之间，仅见于掌跖等部位的较厚表皮中，由2～3层较扁平的细胞构成。细胞界限不清，易被伊红染色，光镜下胞质呈均质状并有强折光性。5．角质层（stratumcorneum）位于表皮最上层，由5～20层已经死亡的扁平细胞构成，在掌跖部位可厚达40～50层。细胞正常结构消失，胞质中充满由张力细丝与均质状物质结合而形成的角蛋白。角质层上部细胞间桥粒消失或形成残体，故易于脱落。（二）黑素细胞（melanocyte）黑素细胞起源于外胚层的神经嵴，其数量与部位、年龄有关而与肤色、人种、性别等无关。几乎所有组织内均有黑素细胞，但以表皮、毛囊、黏膜、视网膜色素上皮等处为多。HE染色切片中黑素细胞位于基底层，数量约占基底层细胞总数的10％，细胞胞质透明，胞核较小，银染色及多巴染色显示