盆底疾病影像诊断体会

盆底疾病影像诊断体会南昌大学第一附属医院影像中心何玉麟盆底断面解剖图（女性、矢状位）Case1•女，52岁•1个月来时觉左下腹隐痛，自行抗炎可缓解，1天前自觉腹痛加剧•查体：左侧附件区触及一5.0cmX6.0cm大包块，质地中，活动度差，压痛明显实验室检查•白细胞总数9.75X109/L(-)•嗜酸细胞百分比0.3%()•嗜碱细胞百分比0.1%(-)•淋巴细胞总数0.72X109/L()•β-HCG1.0MIU/ml(-)•空腹血糖(-)5.32mmol/L(-)T2WI横断位及矢状位T1WI及T1WI压脂横断位增强扫描手术所见：肠管与左侧附件粘连紧密，分离粘连后见子宫后倾，大小正常，左侧输卵管伞端扭转720度并与盆壁及肠管粘连，输卵管增粗，表面呈黄褐色，术后剖视输卵管伞端见坏死积血，色暗黑术后诊断：左侧输卵管慢性扭转并出血坏死诊断意见:（左输卵管）示输卵管组织出血、坏死T2WI三维后处理图像显示扭转扩张输卵管袢显示更加形象临床少见，主要发生于中青年女性，输卵管伞部多见临床上大多表现为突发性下腹剧痛MR对扩张输卵管显示清晰，T2WI三维后处理图像较形象显示扭转输卵管袢，对本病诊断提供重要依据管腔内可见分层积血影，提示慢性出血鉴别诊断主要有输卵管子宫内膜异位症和宫外孕出血，前者病人常有痛经史,后者有停经史，查HCG有鉴别意义Case2•女，56岁，右下腹疼痛2天•无明显诱因出现右侧腰部持续性疼痛，与体位无关，急诊血常规、尿常规（-）•妇检：盆腔可触及一包块，下界凹凸不平，上界边界欠佳，轻压痛•B超示盆腔混合回声，性质待查•AFP:1.4(0-8.1)•CEA:5.6(0-5.0)•CA125:5.8(0-35)•CA199:10.62(0-37)肿瘤四项结果T2WI-FS横断位T1WI横断位T2WI-FS矢状位T2WI-FS冠状位全麻下行腹腔镜下右附件切除术术中冰冻：右附件良性肿瘤，倾向于倾向粘液性腺纤维瘤HE×200•病理诊断：右附件粘液性腺纤维瘤（OAF）•卵巢腺纤维瘤(ovaradenofibroma，OAF)属上皮性肿瘤范畴•属浆液性、黏液性、子宫内膜样及透明细胞肿瘤•性质划分为良性、交界性及恶性3种；良性多见Case3•女、14岁•月经不来潮，周期性下腹痛•妇科检查：阴道内可见膨胀并鼓起的紫蓝色膜状物Truffi横断位T2WI-FS横断位Truffi矢状位处女膜闭锁并阴道积血Case4•男，78岁•B超发现前列腺增大4年，伴肛门下坠、大便不尽感25天•25天来上述症状逐渐加重。起病以来，体重略有减轻T2WI-FS横断位T1WI横断位T1WI矢状位T2WI-FS冠状位•彩超引导下进行前列腺穿刺病理结果：前列腺神经鞘膜瘤•男性泌尿生殖系统神经鞘膜瘤少见，仅为散在报道•多为良性，局限性，生长缓慢•术前诊断困难，确诊依赖于术后病理•治疗以手术切除为主，术后复发率低Case5•男58岁•无明显诱因出现排尿困难20多天，尿线细•肛诊：前列腺左侧巨大包块，直肠壁光滑•PSA不高CT平扫CT多期增强扫描CT增强MPRCORCT增强MPRSAGT1WIT2WI-FST2WIFSCOR+SAGT1WI+CT1WI+CCOR+SAG诊治经过•行盆腔包块穿刺，怀疑炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）•后请普外科会诊，考虑盆底骶前肿块，转入普外科手术治疗•术中所见：行剖腹探查，见肿块位于膀胱后、直肠前方，10.0X5.0cm，切口呈白色鱼肉样，前列腺增大，与肿块分界清楚。术前穿刺活检病理图片术后病理图片术后病理•大体所见：灰白结节状组织15*11*10cm；切面灰白灰红编织状，部分区质硬如骨，另见游离囊壁状组织5*4*0.3cm•镜检：肿瘤细胞呈束状排列，部分区域于脂肪组织间穿插性生长，瘤细胞长梭形，较纤细，核分裂不易见。•免疫组化示：CK（-），Vim（+），SMA（++），Des（++），actin（++），MyoDl（-），S-100（-），CD34（-），bcl-2（-），CD56（-），NF（-），CD117（-），Dog-1（-）•特殊染色：VG、Masson提示为胶原•考虑：（盆底骶前）韧带样型纤维瘤病（DTF）韧带样型纤维瘤病（desmoidtypefibromatosis，DTF）•又称侵袭性纤维瘤病(aggressivefibromatiosis)或韧带样瘤(desmoidtumor),是一种纤维母细胞克隆性增生性病变，以浸润性生长和易于局部复发为特征，但不转移•WHO分类属中间型局部侵袭性肿瘤•根据发生部位可分为腹壁纤维瘤病、腹壁外纤维瘤病、腹腔内和肠系膜纤维瘤病三大类韧带样型纤维瘤病（desmoidtypefibromatosis，DTF）•可能发病原因包括：外伤、手术、激素和遗传•罕见,大多数为散发,但15%的家族性腺瘤性息肉病可伴发该病•该病虽属于良性纤维增生性病变,但具有明显的侵袭性生长的生物学行为,自然病史难以预测,恶变和转移少见,术后复发率很高韧带样型纤维瘤病（desmoidtypefibromatosis，DTF）•CT表现无特异性；MR诊断价值大•T1WI多呈等或略高信号•T2WI信号变化多样,大多数表现为不均匀略高信号,压脂序列明显高信号，显示病灶最为清晰多数病灶因含致密胶原纤维在各序列为低信号，较有特征，与大多数恶性肿瘤T2WI表现为高信号不同增强扫描多数肿瘤表现为中等程度以上较均匀强化与其他含纤维组织肿瘤很难鉴别，确诊需依赖病理韧带样型纤维瘤病（desmoidtypefibromatosis，DTF）Case6•女、56岁•无明显诱因出现下腹持续性胀痛，伴坠胀感及大小便排出费力，呕吐多次•B超发现盆腔包块，在当地医院行剖腹探查术，术中发现病变出血较多，遂关腹，至我院进一步诊治平扫动脉期静脉期平衡期MPR冠状位MPR矢状位CTACTACTA术中所见•行剖腹探查术，术中见盆腔内一大小15cmX10cm的肿块，包膜完整，血供丰富；位于左侧子宫阔韧带后方。卵巢、直肠、左侧输尿管、子宫明星右移，结扎左髂内动脉，完整切除肿块病理结果•大体所见：送检灰白色不整形组织，切面灰白质硬，部分呈鱼肉样。大小13.0cmX9.0cmX4.0cm•镜下见肿瘤细胞呈束状排列，细胞较为密集，胞浆稀少，细胞核呈卵圆形或梭行，核分裂像不易见•免疫组化：CK（–）CD（–）ER（–）PR（–）CD117（–）CD34（++）Dog-1（–）SMA（–）DES（–）actin（–）S100（–）Ki67（2%+）特殊染色VG（–）MASSON（–）其间可见出血较多，但未见坏死，部分间质纤维化，局灶钙化病理图片病理诊断：（左侧盆底腹膜后）孤立性纤维瘤（SFT）影像学表现•①孤立、单发，边界清楚、浅分叶•②瘤体小时，密度或信号均匀，直径较大常发生囊变、坏死，密度或信号不均•③“地图样”强化：主要是由强化的肿瘤实质与无强化的坏死、囊变区间杂所致。“地图样”强化模式与肿瘤的大小密切相关，肿瘤直径10cm时多呈特征性的“地图样”强化．而直径10cm者均无此种强化模式，表现为中度均匀或不均匀强化•④部分可发生钙化，一般发生在较大的肿瘤，且与肿瘤坏死有关。多在病灶中央出现钙化，表现为斑点状或小斑片状钙化•⑤MSCT三维重建易于观察巨大肿瘤与周围组织的关系，CTA常显示肿块内部扭曲血管影，也可以明确肿瘤的供血血管•⑥MRI孤立性纤维瘤在T1WI上为低或中等信号，有时在T2WI上表现为特征性的低信号。肿瘤巨大时见高低混杂信号影像学表现左胸膜孤立性纤维瘤男、44岁体检发现T1WITRUFFIT2WI-FST2WI低信号Case7•男55岁•病史外院体检B超发现盆腔肿块，既往体健CT平扫T1WIT2WIFST2WIcor+sagT1WI+ctraT1WI+ccorT1WI+csag对比剂Gd-DTPA病理：盆底腹膜后神经鞘瘤（南昌市第二医院）Case8•女、49岁•当地医院B超偶然发现左侧盆底占位•查体无明显阳性体征T1WITRUFFIT2WI-FST1WI+CT1WI+Csag+cor病理：（盆底骶前）神经鞘瘤Case9•女、39岁•两年前发现左侧腹股沟包块，在当地卫生院切除，现复发•当地超声提示左侧腹股沟包块、腹腔、盆腔多发占位CT平扫CT增强CT增强CT增强T1IW-FSTruffiTruffi治疗经过行左侧腹股沟肿块切除并活检，病理为神经鞘瘤完善相关检查，开腹行腹盆腔多发肿瘤切除术半年后复查CT示部分病灶增大，部分复发；并压迫子宫全身多发神经鞘瘤Case10女、46岁一年多前左髋部外伤左髂部可触及囊性包块左侧髂血管外伤性假性动脉瘤Case11•男、32岁•右腰骶部疼痛4年余•外院MRI发现右侧盆底占位；骶骨来源可能性大T1WISAGT2WISAGT2WI-FSSAGT1WI+CSAGT1WI+CTRAT1WI+CCORMRI平扫+增强CT平扫软组织窗CT平扫骨窗病理结果小结•盆腔盆底病变种类繁多•女性、男性生殖系统来源疾病•神经、血管、淋巴、软组织及骨肌等其他来源疾病•诊断时应仔细分析征象，密切结合临床