盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择(2014肛肠会议).

山东省千佛山医院盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择山东省千佛山医院妇产科荣风年[e-mail]第1页山东省千佛山医院2盆腔器官脱垂的定义盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿失禁(SUI)共归于盆底功能障碍性疾病(PFD)山东省千佛山医院手术目的纠正解剖学脱垂解除功能障碍提高生活质量防止并发症3山东省千佛山医院手术方式传统术式：传统手术是相对于使用人工合成材料或捐赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或Manchester手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和McCall后陷窝成形术等。新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨阴道固定术、TVT、TVT-O等。4山东省千佛山医院选择手术方式要考虑的因素中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式骶棘韧带固定术高位宫骶韧带悬吊术骶骨阴道/骶骨子宫固定术前盆腔及第二水平缺陷的重建术式阴道前壁修补术抗尿失禁手术使用网片的修补术山东省千佛山医院选择手术方式要考虑的因素后盆腔及第二水平缺陷的重建术式传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标准术式网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用会阴体及第三水平缺陷的重建术式提肛肌缝合及会阴体修补术全盆腔重建术式保留子宫或子宫切除+阴道顶端或子宫悬吊+阴道前后壁修补术+会阴体修补术使用网片的重建手术山东省千佛山医院手术途径选择子宫/穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴腹或阴道/腹腔镜联合阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹腔镜有增多的趋势7山东省千佛山医院目前常用的术式及适应证8山东省千佛山医院骶棘韧带固定术（SSLF）德国的Sederl于1958年首次描述了SSLF,1971年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧带、骶韧带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴道口外。9山东省千佛山医院骶棘韧带固定术（SSLF）阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐骨棘内侧1-2.5cm范围内，两针间距1.0cm，使用特制的缝合器可方便操作。如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF，但尚无证据表明双侧SSLF比单侧更有效,反而增加副损伤的风险。由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向。10山东省千佛山医院骶棘韧带固定术（SSLF）大多数研究显示此术式获得了很好的阴道顶端支持。术后的客观治愈率为67%-96.8%,主观治愈率为70%-98%。11山东省千佛山医院后穹窿成形术最早于1957年由MiltonMcCall报道了子宫切除术同时行该手术来治疗或预防肠疝,也称McCall术式,基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜,封闭道格拉斯窝,而达到防止阴道顶端脱垂、肠膨出的目的。美国Mayo医院对此方法进行了改良,除了缝合双侧骶韧带,再将阴道顶端悬吊于骶韧带上,故又称阴道骶韧带悬吊术。12山东省千佛山医院高位骶韧带悬吊术（HUS）高位子宫/阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道途径来完成。“高位”是指在坐骨棘水平缝合骶韧带。骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹窿是进行骶韧带高位悬吊首先要考虑的问题。实验证明骶韧带最大承载重量为17Kg。Shull（2000年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍可用于悬吊阴道顶端。13山东省千佛山医院高位骶韧带悬吊术基本术式：游离3-4cm骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠缝合2－3针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶韧带起始部位。优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较好地悬吊阴道,维持阴道正常轴向及长度,对阴道顶端支持的成功率为82%-96%,患者的主观治愈率为82%-90%。术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。山东省千佛山医院经腹子宫或阴道骶骨固定术经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。第15页山东省千佛山医院腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术(laparoscopicsacrohysteropexy/sacrocervicopexy)是保留子宫或子宫颈的重建手术方法；适应证：Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。第16页山东省千佛山医院腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术的优点和要求腹腔镜比开腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更清晰，具有开腹骶骨固定术效果好和内镜手术微创的优点。该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一。但腹腔镜下阴道骶骨固定术属四级内镜手术，需要熟练掌握镜下缝合技术和骶前区解剖，对设备条件要求较高。17山东省千佛山医院腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤修剪网片成Y型，宽度3cm先行腹腔镜下骶前区分离：暴露结肠右侧旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域；取S1椎体前无血管区作为缝合位点(上界位于骶岬下1cm,下界位于骶岬下方4cm,水平宽度为1.5cm)沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹窿处第18页山东省千佛山医院腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤经阴道或经腹腔镜下将网片分排间断缝合固定在阴道前后壁纤维肌层上（可吸收线或不可吸收线均可）用不可吸收线（爱惜邦或普理灵）将网片另一端固定在S1椎体前方的前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，将网片充分展平，一般需要缝合2-3针网片固定后没有过多的张力，牵拉网片调整阴道深度达-6cm以上2-0号可吸收线缝合关闭后腹膜，包埋网片第19页山东省千佛山医院腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术的手术步骤保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。第20页山东省千佛山医院全盆底重建手术2004年法国的MichelCosson提出了应用网片的Prolift术。可以从前、中、后三个区域对整个盆底进行重建，全面纠正盆底缺陷。在国内经闭孔自裁网片加固的阴道壁修补术应用较多。但由于适应证掌握不当、培训不到位，导致网片植入的全盆底重建手术出现了一些严重的并发症和高的复发率。21山东省千佛山医院全盆底重建术2011年7月FDA就妇科网片合并症发出二次警告：“采用经阴道网片修补POP发生严重并发症的情况并不罕见，对于POP采用经阴道网片修补手术效果并没有比不加网片盆底重建术更有效。其中，不涉及治疗压力性尿失禁或经腹或经腹腔镜植入网片的安全性和有效性。”但对于POP术后复发的患者、年龄偏大POP-QⅢ-Ⅳ度的初治患者，仍是TVM较好的适应证，前提是手术医生必须经过很好的专业培训，熟悉盆底支持结构的解剖特点，熟练掌握手术技巧，与患者充分的术前沟通，保证患者的健康和安全。22山东省千佛山医院典型病例：胸廓畸形，肌肉萎缩，盆底支持组织薄弱，子宫脱垂POP-QⅣ度（2011-07-22）23山东省千佛山医院采用改良的经闭孔自裁网片加固的全盆底重建术，术后3年随访无复发。24山东省千佛山医院抗尿失禁手术尿道膀胱角缝合术：适用于轻度SUI。Burch：应用逐渐减少。抗压力性尿失禁的吊带：TVT,TVT-O（一线主流手术）。抗压力性尿失禁mini吊带：TVT-S,MiniArc等，尚无循证医学及长期随访的资料。25山东省千佛山医院预防手术后复发的关键充分的术前评估，精确的解剖缺陷定位；个体化的治疗方案选择，针对缺陷进行特异性修复；分离到位，固定正确；通过解剖结构重建实现功能恢复。中国盆底专家对使用网片的共识和建议（2012.7.北京）：盆底重建手术为Ⅳ级手术，只有在完成足够的理论和技术培训后，具有良好的经阴道手术经验，才能慎重开展此类手术。无论是传统术式还是新术式，需要告知患者术后自我管理的重要性，同时，手术医生对此类患者有持续管理的责任和义务——之我见。26山东省千佛山医院呼吁建立基于患者利益考虑的转诊制度和会诊制度,以避免失败手术后继发严重的盆腔器官脱垂。给患者造成痛苦、给手术带来困难。确立初治手术方案（非网片植入）和补救手术方案（植入网片的重建或悬吊术）——仅代表个人意见。按患者年龄选择手术方式（专家共识——鲁永鲜）小于50岁：保留子宫50-60岁：保留阴道功能，慎用网片70岁以上：身体状况好的切除子宫的各种重建手术；身体状况不好的考虑阴道封闭术27山东省千佛山医院欢迎各位同道莅临妇科病房指导