看“打靶归来”(上)CSCO开会有感(一)

看“打靶归来”（上）——CSCO开会有感（一）行业新闻2015-09-2118:4106看“打靶归来”（上）——CSCO开会有感（一）关于“液态活检”今年在CSCO的火爆，我的感触可能比别人会更深刻一点。因为在去年的CSCO上，我已经在一个卫星会上给了“液态活检”的报告，当时还有教授专家提出异议——用“biopsy”这样的词是否准确，因为我提到的血液中那些检测指标，能否像biopsy那样准确的反映组织病理检查所获得的信息。仅仅一年过去了，现在已经没有人再会质疑“液态活检”这个概念。场面上，无论从展台区，还是会场区，液态活检已经差不多占据了将近三成甚至更多的江山。会场上，除了关心新药的临床试验结果，大家讨论的差不多都是精准医疗，而每每有人谈到精准医疗，液态活检就变成它的伴生词，总是被提起。去年展台上，只有零星的几个公司在展示着CTC，根本看不到ctDNA的影子；今年展台上，临检公司如雨后春笋般成长起来，而只要是临检公司，必有液态活检的检测系列。更重要的是，还有很多专业从事液态活检技术（包括CTC和ctDNA）研发的公司，也推出了各自的展台，向大家展示他们独特的技术。总体上说，这一切对于从事液态活检相关事业的人来说，都是一个非常利好的消息，因为会场上的热度反映出液态活检的临床认可度，而展台上的热度体现的则是资本关注度——一个是产业链的readout，一个是产业链的input，这种两头同步的热度，正是促进产业快速发展的动力所在。当然任何有热度的地方都会存在很多泡沫——适度的泡沫是有益的，但是对于泡沫中的从业者，无论是作为资本方，还是技术方，都应该比“看热闹”的外行，更多地思考哪些是注定要破灭的泡沫。在这次CSCO液态活检大热的繁华表象后，我谈谈一些个人所见，所闻，所感。1.CTC的热度有所下降，但更成熟会场上虽然有CTC的专场，没有ctDNA的专场，但是相比ctDNA从无到有，却风暴般的席卷每个肿瘤分会场，CTC的热度应该说是“相对地”下降了。这点在展台方面也能够看出，基本上所有的临检方，都会推ctDNA；但是有很多临检方，已经不再特别推CTC。但值得注意的是，在推广CTC的展台中，不再像去年那样只有寥寥2-3个开展CellSearch，或者CellSearchChina-copy的厂商，CTC的检测方法呈现出多元化（多种分离策略），复合式（结合CTC亚型分析，基因型分析）的特点。很多平台生产商直接走到一线，自信地展示他们产品的技术、性能特点。其中一些自主的产品已经积累了相当大量的临床数据，几近获得临床应用认证。这些侧面都说明国内的CTC产品是走向成熟的。我个人，特别看好那些不依赖于单一抗原分离的CTC方案，如果其后续集成一些基于cancerhallmark（例如drivermutation，CNV，代谢特征等）特征的复合式分析，能够实现灵敏度和特异性一个比较好的平衡——低灵敏性是基于抗原分离CTC难以逃避的魔咒，助推CTC在临床应用上的更进一步。虽然ctDNA的风头当前远胜CTC，基于CTC的高特异性，全息性，我认为CTC在临床应用上的价值是暂时被低估的。2.ctDNA大热，但产品间区分度较弱，都处于早期阶段，不够成熟如果CSCO也要评最佳新人奖，ctDNA毫无意外地会当选——当然我会质疑是否“精准医疗”获奖更加准确一些，但是在这个会上ctDNA和精准医疗这个概念似乎多少有点绑定起来——言精准医疗，必及液态活检；言液态活检，必及ctDNA。显然这两个或者三个概念是有差异的，前者是个诊疗决策方式，内涵更加广阔，而后两者只局限于一种方法。这种“老虎老鼠，傻傻分不清楚”的错觉，多少应该可以从人们对精准医疗和靶向治疗的期待谈起。靶向治疗，早就存在很多年了，相比今天提到精准医疗，到底少了什么？我个人的理解，就是精准医疗，更侧重将医疗放在一个动态，变化的病情过程中看，无论是时间层面，还是人群层面；而靶向治疗中的观点更加静止化，固定化。这就很容易理解，相比传统靶向治疗所必需的组织学病理检测，无创的，适时地，适用每一个患者个体的液态活检（有些患者无法顺利开展肿瘤组织学病理检测）更集中体现了精准医疗的精髓，更适合被树立成代表精准医疗的一面旗帜，在医患双方意识中永久飘扬。所以，我说“精准医疗”获奖更准确一些，毕竟ctDNA只是它的一个马甲。这个马甲当前的成色究竟如何呢？肺癌中围绕EGFR/ALK靶向治疗的应用，是在CSCO会上被谈到最多，现在看来也是最成熟的一个领域。给我一个感觉，就是如果你要打算做ctDNA，那么你最好一开始用肺癌EGFR/ALK靶向治疗作为一个阳性对照，来测试你的技术或者产品——因为一方面他在科学方面，所有的问题都是清晰的；另一方面，有无数的先人积累了无数的数据让你去对照。事实上，我看到所有从事液态活检的公司，肺癌EGFR/ALK靶向治疗是必点菜，这块试金石的成色十足，这块市场厮杀也是血腥十足。但为什么我认为当前这一块还不够成熟。一方面，ctDNA的关注点或产品相对比较单一，围绕肺癌EGFR/ALK靶向治疗那几个位点，基本占据了相关产品的半壁江山；其他位点检测产品或多基因靶向测序的产品（genepanel）相对较少，即使存在也停留在互相copy的层面上——最好的panel就是比市面上卖的最好的panel多一个基因。另一方面，在CSCO各个公司，各个医院报告中看到的只是一件事。做各种ctDNA检测和组织检查的一致性比较——特别是围绕EGFR/ALK靶向治疗的相关位点（这个部分的结果，我专门放在第4点详述）。换句话说，大家目前正在努力，并确信的仍是ctDNA检测的方法是可靠的，如何将可靠的方法检测出的结果翻译成一个指导临床实践的信息，还远远没有达到。可以预期的是，这个关于“具有临床意义的判读阈值”的明确，将是实现ctDNA从“构想”转变成“应用”最核心，也是最困难的一步。可喜的是，在CSCO会上已经看到一些临床医院（虽然较少），提出了较完整的解决“阈值困境”的一揽子临床研究计划，并正在进展中，期待明年的CSCO能够看到好的结果。3.Panel测序渐入人心，全基因组/外显子测序不适合常规临床肿瘤应用已获得广泛认同随着TCGA的完成，肿瘤全基因组测序的热浪已经过去。大部分的临床医生，都广泛认同对肿瘤病人做全基因组/全外显子测序并不一定是最好的基因变异检测方案，无论是从价格，还是从获取信息的价值上来看。要让每一个基因检测都有充分存在的意义，已变成大家的共识，因此genepanel测序变成临床方更愿意接受的基因变异筛查方式。但与这种觉悟不相对应的是，一方面，临床方也并不清楚它究竟需要一个什么样的genepanel，另一方面，市场上提供的genepanel也较单一，设计的理念也较粗糙，现在主要停留在检测明星分子/通路上的理念上（如RAS信号通路，Actionalblemutation等）。我的理解，判定panel的好坏，应该“不忘初心”，就是设计初衷是为了解决什么样的问题。不同的临床应用方案，相应的Panel设计侧重点应该是不同的，因此纳入的基因可能是不同的。例如用于肿瘤筛查和负荷监测的Panel应该更看重检测的突变在散发病例的覆盖率；而用于肿瘤耐药监测的Panel，就应该更看重对耐药信号通路核心分子的覆盖率。上面谈的是panel设计方面，在技术成熟度方面。如果说对于ctDNA中热点突变的检测，进入了“阈值”困境阶段；那么现在ctDNA中的panel测序还远不用担心这点，因为不同的技术路线（无论是amplicon策略，还是捕获策略）还有太多细节需要进一步完善，无论是在敏感性，还是稳定性上。CSCO会上临床方的相关的报告还比较少，但是从有限的报告上看，即使部分公司的技术的敏感性已经达到非常理想的境地（0.1-0.01%），但或者在基因筛选的区段总大小，或者稳定性上仍有较明显的缺陷。毕竟只有一个成熟，稳定的技术，才有资格讨论“阈值困境”。4.ddPCR在液态活检中成为认知度最高的技术手段，但是漏检率普遍较高（徦阴性率偏高），且受到Cobas的强力挑战数字PCR（digitaldropletPCR）由于其高敏感性，并得益于EGFR/ALK靶向治疗过程中很多“突变热点”的明确，被广泛地应用与各种临床方案，包括个体化治疗决策，靶向治疗监测等。虽然基于当前商业化ddPCR平台的灵敏度可轻松达到万分之一，但是我们并没有看到预期的高假阳性率（以组织/穿刺活检作为阳性对照）——多个中心的结果都提示，ddPCR的特异性可以达到95%以上。但是现在普遍出现的问题（这是我所没有预期到的），就是漏检率（即假阴性率）非常高，大约25-40%左右，取决于不同位点或不同中心的结果。对于这种结果，如何解释，大家并没有特定的结论。会议中在应用层面有种声音，认为特异性重要性要高于敏感性——至少这样的敏感性是可以接受的。因为特异性确保了病人不会因为不必要的过度医疗，而增加经济，生活质量和治疗时间上的损失。我个人在技术层面上，对这个现象的解释有两种：一种是ddPCR的主流平台（如BioRad）的检测灵敏度还不够——这是源于和ddPCR技术人员的私下交流，另一种就是在那些未检出的cfDNA样品中，ctDNA在全基因组覆盖度不够——换句话说并不是因为ddPCR方法不够灵敏，而是因为关注的基因突变位点在提取的cfDNA中遗漏掉了，就好比“巧妇难为无米之炊”。这种推论来源于在公开报告和私下交流中，我都听到了同一个病人血样，小体积和大体积检测出来的结果有差异的情况。因此，我认为在特定容量血浆中ctDNA对于全基因组的覆盖率评估，是提高ctDNA检测准确性的一个重要质控标准。尚不清楚这种漏检率是不同病人不一样，还是对于同一病人，不同批次血样抽提也会存在不一样。如果是前者，那么这反映的是个体化背景下，ctDNA/cfDNA的差异性；如果是后者，这反映的是cfDNA抽提方案内在的不稳定性——ddPCR这个检测系统本身的稳定性是值得信任的。如果是前者，我认为是无伤大雅的；如果是后者，那么对于ctDNA的动态监测应用来说，则是致命的——因为无法保证在不同时间点的ctDNA检测结果差异性，究竟是源于生物学差异，还是实验操作本身的波动。另一个值得关注的是，有多个临床方均报告了采用CobasEGFR突变检测方案在ctDNA中的检测结果，发现这种成熟的、基于常规PCR方法的突变检测方案能够达到ddPCR同等的效果。应该说，这是对ddPCR在液态活检中地位极大的挑战。会上有临床方对比性地讨论了Cobas系统和ddPCR系统，他们认为在同样检测灵敏度的前提下，Cobas系统流程更加简单，更易于一线医疗工作者操作，在成本上也会便宜于ddPCR。Cobas唯一的不足之处，似乎就在于它是个封闭的，不开放的系统，目前产品无法适应多元化的临床需求。但我个人认为，这都不算是个临床应用的缺点，充其量算是个临床研究的缺点。临床应用看重的是个成熟稳定的系统，而不介意它是封闭还是开放。Cobas系统，就像一个篮子，什么果子成熟了，它都可以往里面装；随后利用其应用成熟性上的优势，挑战ddPCR。这个情形下，ddPCR还有什么非他不可的理由呢？