眩晕病(原发性高血压)中医临床路径

1眩晕病（原发性高血压）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。中医诊断：第一诊断：眩晕病（TCD-10编码：BNG070）。西医诊断：第一诊断:原发性高血压(ICD-10编码：I10.x00-I10.x14)。（二）诊断依据。（1）西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。1、未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≧90mmHg；2、除外继发性高血压。（2）中医诊断标准：参照《中国新药临床研究指导原则》（郑筱萸.中国中医药科技出版社，2002：73-77）、《中医内科学》（王永炎.上海科学技术出版社，1997：117-122）、《中医临床诊疗指南释义》（胡元会.中国中医药出版社，2015.9：51-57）。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切，病性多虚实夹杂，虚多责之于肝肾阴虚，或阴损及阳；实多责之于肝火，阳亢，痰湿等上犯清窍。证侯分型：肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。（1）肝火亢盛证：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。（2）阴虚阳亢证：眩晕，头痛，腰膝酸软，五心烦热，心悸失眠，耳鸣健忘，舌红少苔，脉弦细而数。（3）痰湿壅盛证：眩晕，头痛如裹，胸闷作恶，或呕吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔腻，脉滑。（4）阴阳两虚证：眩晕，头痛，腰酸膝软，畏寒肢冷，耳鸣，心悸气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。（5）冲任失调证：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛，头晕，心烦，失眠，胁痛，全身不适等症，血压波动，舌淡，脉弦细。（6）瘀血内阻证：头痛如刺，痛有定处，胸闷，心悸，手足麻木，夜间尤甚，舌暗，脉弦涩。（三）标准住院日为10-14天。（四）进入路径标准21.第一诊断符合眩晕病（TCD-10编码：BNG070），无多种兼杂证候的住院患者。2.第一诊断符合原发性高血压(ICD-10编码：I10.x00-I10.x14)1级、2级、3级的初发或治疗未达标住院患者。3．患者合并其他疾病，但住院治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。4．合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压患者，不列入本路径。（五）住院后需完成的检查项目1.住院后必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、高血压三项；（3）胸片或胸部CT、心电图。2.根据患者病情，必要时检查：超声心动图，腹部超声，餐后血糖，糖化血红蛋白，尿肾病系列，超敏C反应蛋白，肾动脉彩超，肾上腺CT，颈股动脉彩超，四肢多普勒检查，头颅CT，眼底检查，睡眠呼吸监测（怀疑睡眠呼吸暂停综合征者），血浆肾素活性，血、尿醛固酮，血尿儿茶酚胺、动脉造影等。（六）选择用药1.降压药：常规CCB+ACEI/ARB，CCB+β受体阻滞剂，β受体阻滞剂+ACEI/ARB。2.根据患者情况，选择使用利尿剂、α受体阻滞剂，硝酸甘油、硝普钠等。3.中药方剂选用方面辨证用方：（1）肝火亢盛证：治法：清肝泻火，兼清湿热。方药：龙胆泻肝汤加减。中成药：龙胆泻肝丸、牛黄降压片、羚羊角胶囊等。（2）阴虚阳亢证：治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。中成药：天麻钩藤颗粒，清脑降压片，脑立清胶囊，克比齐胶囊等。（3）痰湿壅盛证：治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。中成药：全天麻胶囊等。（4）阴阳两虚证：治法：补益阴阳。方药：金匮肾气丸加减。中成药：金匮肾气丸等。（5）冲任失调证：治法：调摄充任。方药：二仙汤加减。中成药：龟鹿补肾胶囊等。（6）瘀血内阻证：治法：活血化瘀。方药：通窍活血汤加减。中成药：心脉通片、心安宁片等。4.其他疗法：根据病情需要选择穴位贴敷、穴位注射、足浴、艾灸等中医特色疗法。3（七）出院标准1.临床表现（头晕、头痛）缓解或消失。2.血压控制达标、显效或有效，血压波动平稳。血压疗效判定标准显效：⑴舒张压下降10mmHg以上并达到正常范围；⑵舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。有效：⑴舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；⑵舒张压较治疗前下降10-19mmHg，但未达到正常范围；⑶收缩压较治疗前下降30mmHg以上。需具备其中1项。无效：未达到上述标准者。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析1.出现脑出血、脑梗塞、急性左心衰、高血压脑病等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。4眩晕病（原发性高血压）中医临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：5眩晕病（原发性高血压）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为眩晕病（原发性高血压）（TCD-10编码：BNG070、ICD-10编码：I10.x00-I10.x14)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天实际住院日：天住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项□病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完善内科基础治疗□病程记录□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案□完成入院检查重点医嘱长期医嘱：□内科常规护理□分级护理□低盐低脂饮食，监测血压□口服降压药□根据病情选择使用抗血小板聚集药物□辨证使用中药针剂□辨证使用中药汤剂□辨证使用中成药口服□辨证使用中医特色疗法，如足浴、穴位贴敷、针灸等临时医嘱：□血常规、尿常规、粪便常规、大便隐血□心电图□胸片或胸部CT检查□血生化□高血压三项□颈动脉彩超、心脏彩超□TCD、肾上腺CT（必要时）□高血压三项□腹部超声□静脉使用降压药（必要时）□心电监护（必要时）□对症支持治疗长期医嘱：□内科常规护理□分级护理□低盐低脂饮食，监测血压□口服降压药□抗血小板聚集药物□辨证使用中药针剂□辨证使用中药汤剂□辨证使用中成药口服□辨证使用中医特色疗法临时医嘱:□处理异常检查结果□对症支持治疗主要护理工作□护理常规□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）□入院护理评估，完成护理记录，观察并记录病情变化□静脉取血□监测血压□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成辨证施护□护理常规□完成护理记录，观察并记录患者病情变化□健康饮食教育□协助医生完成中医特色疗法□完成病人心理与生活护理□完成辨证施护病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.6责任护士签名医师签名时间住院第4-9天住院第10-13天住院第14天主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□疗效、预后和出院评估□进行健康宣教□初步形成二级预防方案□交代出院后注意事项和随访方案□完成出院总结□通知出院重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理□低盐低脂饮食□中医辨证□口服降压药物治疗□静点中药注射液□内科基础治疗□中医特色治疗□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱□内科护理常规□分级护理□低盐低脂饮食□中医辨证□口服降压药物治疗□内科基础治疗□中医特色治疗□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情变化进行健康宣教□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情变化进行健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名78镇海区中医院医院眩晕（原发性高血压病）中医临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2-3天医生的工作询问病史，体格检查，进行高血压分级分层评估，完成首次病程及入院记录；完善相关的实验室检查及其他辅助检查；完成初步诊断及确定初步治疗方案；向患者及家属沟通、交待病情。上级医师查房，根据检查结果进行分析讨论，有异常者及时进行相应处理，明确中医诊断及证侯；完成上级医师查房记录及日常病程记录，评估病情及并发症；向患者及家属介绍病情变化及相关检查。护士的工作入院介绍及制度宣教、护理评估，指导患者及家属相关注意事项，健康教育，书写护理病历。按医嘱执行诊疗护理措施；指导陪护，书写护理记录；观察患者病情变化；患者及家属的工作认真阅读住院病人须知，不擅自离院签署知情同意书或委托家属朋友签署知情书及委托书。委托人提供身份证号码。遵从医嘱，及时完成各项辅助检查，按时服药，配合医护管理；陪护。住院天数住院第4-9天住院第10-12天医生的工作上级医师查房，分析病情变化，评估病情有无加重或并发症出现；完成查房记录；评估有无退出路径指征；完善治疗方案。上级医师查房及诊疗评估，明确是否出院；评估中医证侯变化情况；评估有无退出路径指征；完善治疗方案，完成查房记录；防治并发症，进行健康宣教，评估实施康复。护士的工作按医嘱执行诊疗护理措施；观察病情变化；书写护理记录。按医嘱执行诊疗护理措施，根据病情指导患者康复和锻炼；观察病情变化；书写护理记录。患者及家属的工作遵从医嘱，按时服药，配合医护管理；陪护；遵从医嘱，按时服药，配合医护管理；陪护；住院天数住院第13-14天医生的工作住院医师完成病历书写；出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案；开具出院带药，通知出院。护士的工作协助患者办理出院前相关事宜；出院后饮食指导；出院随访宣教。患者及家属的工作做好出院前准备工作被告知人签名及签收时间年月日请您对我们的医疗工作进行评价(出院时填写)：□非常满意□满意□基本满意□不满意□非常不满意请您对不满意处提出建议签字：注：1、本表一式两份，一份交予患者，一份放在病历的《医师版临床路径》之后2、本表的责任护士负责告知患者或委托人（需签名确认），并保存在病历中3、病人出院时，由责任护士负责让患者填写满意情况，并保存在病历中