眩晕的鉴别诊断及治疗(何).

e眩晕的鉴别诊断及治疗广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科何伟平眩晕问题的提出是临床常见病和多发病（内科门诊5%，耳鼻喉科门诊15%）眩晕患病率明显升高，临床工作相对滞后严重影响人体生活、工作与学习眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点眩晕的定义/患病率定义：眩晕是一种不稳定感或平衡失调，可以感觉头或周围环境的旋转，属运动错觉患病率：眩晕是临床的常见症状，仅次于疼痛、发烧。老年人更多见有文献报道眩晕患病率：年轻人约1.8％老年人30％需与眩晕区分的几个概念头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重，包括眼性头晕，深感觉性头晕，小脑性头晕，耳石性头晕等晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清，一过性脑缺血所致影响患病率的因素性别和年龄随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。女性较男性更易发生眩晕。种族Aggarwal等对不同人种患病率研究，种族间无明显差异，非洲人和白种人的患病率无明显差异（分别为9.8％和9.3％）。血管舒缩症状Ekblad等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占10％，没有血管舒缩症状的为2％。眩晕的相关病因前庭系统疾病偏头痛心血管疾病精神因素颈椎病内分泌代谢性疾病外伤等。眩晕的相关病因前庭系统疾病（较常见的有关眩晕的耳科疾病）：梅尼埃病BPPV前庭神经炎突发性听力损失外伤性眩晕前庭神经鞘瘤在前庭神经鞘瘤的患者中49％有眩晕病史采集（一）眩晕的特点如何？发作是突然起病还是缓慢渐起？发作的持续时间，如何缓解？是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何？病史采集（二）伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？是否有头部活动/光线/声音时加重？发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等？眩晕发作与经期有无关系？既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。近期患病史？服用何种药物？病史采集（三）注意遗传因素和心理因素询问家族史需细心询问如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因眩晕的重要检查听力学评估：1、纯音测听：了解听力损失类型及程度2、阈上功能检查及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后性病变3、声导抗：了解中耳情况4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激ABR；可了解后循环缺血情况。眩晕的重要检查前庭功能的评估1、眼动检查：包括：眼位、跟踪、扫视检查，（如检查异常一般提示中枢性病变）2、半规管功能检查：①冷热双温试验②转椅试验③摇头试验3、耳石功能检查：①Hallpike试验：诊断后或上半规管BPPV②滚转试验，诊断水平半规管BPPV③主观重力垂直试验（svv）；是可以评价前庭耳石症（椭园囊）的方法④前庭诱发肌源性电位（VEMP）检查球囊功能眩晕的重要检查神经系统检查：1、颅神经系统检查2、感觉神经系统检查3、运动系统检查，肌张力，肌力，共济失调。4、平衡及协调功能检查眼科检查：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕其它：血液检测、血管超声、影像学检查等常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿临床表现：1、反复发作旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍、无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早期低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降加重，可出现重振现象3、耳鸣：间歇或持续性眩晕发作，前后多有变化。4、可有耳胀满感5、排除其他疾病引起眩晕常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：正常膜迷路积水膨大的膜迷路常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病：听力学检查：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，多次发作高频亦下降2、耳蜗电图：—SP/AP〉0.43、甘油实验：50-60%阳性4、前庭功能：VNG：早期：正常或轻度减退晚期：异常5、VEMP：可提供球囊—前庭下神经功能的诊断信息常见的眩晕病（外周性）梅尼埃病的听力评价梅尼埃氏病内淋巴液基底膜下移外毛细胞损害甘油试验耳蜗电图耳声发射听力改善无变化SP/APSP/AP消失存在常见的眩晕病（外周性）前庭神经炎病因及机理：前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活临床表现：⑴突然发作眩晕⑵无耳鸣、听力下降⑶眩晕持续时间长，一般持续24小时或更长⑷患侧前庭功能下降⑸病前有上呼吸道病毒感染史⑹痊愈后极少复发诊断：a.突发眩晕、不伴耳蜗症状b.发病年龄20-40岁，其病前有感染史c.VNG检查：⑴自发性眼震：水平或水平旋转性⑵冷热实验：前庭功能明显减退或丧失d.无其它神经系统症状e.脑脊液蛋白含量上升前庭神经炎的鉴别诊断疾病病史体检实验室检查前庭神经炎数小时内发生，数天或数小时后恢复，感冒后自发性眼震；甩头试验阳性；平衡障碍一侧前庭功能低下；听力学正常；MRI正常迷路炎数分钟~数小时内发生；可能有耳、脑膜或全身性感染与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降一侧前庭功能低下；听力学中~重度聋；MRI正常迷路梗死起病突然，既往血管病变，可能有相关的神经科症状与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降以及神经科体征前庭一侧无反映，重度聋，MRI有脑梗外淋巴漏突然起病在头创伤、举重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或胆脂瘤与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降，或有骨膜穿孔或Tullio现象一侧前庭功能低下；中~重度聋；CT或见胆汁瘤骨质破坏脑干小脑梗塞起病突然，既往血管病变；相关的神经科症状自发性中枢性眼震，甩头性试验阳性，局灶性神经科体征一侧前庭功能低下；听力下降，MRI有小脑、脑干和延髓梗塞后循环缺血起病突然，可有血压异常，可有神经科异常症状，发作频繁，有头昏沉一般无自发性炎症，血压高或低，血脂异常，动脉硬化前庭功能一般正常，听力可下降，MRI可见腔梗常见的眩晕病（外周性）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）病因：头位处于特定位置时发生，可反复发作。临床表现和体征：多为旋转性眼震，疲劳性眼震在某种体位时突然出现，持续时间短暂少于1分钟，多无听力下降，可有耳鸣鉴别：BPPV应注意与中枢性眩晕、TIA、酒精性眩晕和颈性眩晕相鉴别。常见的眩晕病（外周性）后半规管型最常见，占95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。双侧BPPV，以上三类，均可双侧发病半规管耳石症的发病率BPPV与中枢性位置性眩晕鉴别特征BPPV中枢性PPV潜伏期1-15秒（水平型更短）0-5秒持续时间5-60秒（水平型可更长）5-60秒，或更长眼震的方向与刺激的半规管有关与刺激半规管无关，纯水平或垂直眼震疲劳性典型（水平型疲劳不明显）可能有或无眼震的变化过程渐增-渐减型（水平型少见）可能为渐增-渐减型眩晕典型典型恶心、呕吐一次检查少见一次常见，与眼震强度不成比例自然病程几周内自然回复率70%-80%几周内也可自然恢复伴随的神经科体征无可有，主要为小脑或眼动异常影像学正常正常；或见到第四脑室外背侧、小脑蚓部背侧常见的眩晕病突发性听力损失1.临床表现：1)突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕2)眩晕持续时间多较长，数日才缓解3)一次眩晕后不再发作4)部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常,另一耳仍耳鸣耳聋常见的眩晕病药物中毒性眩晕1.药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史2.主要症状为头晕平衡失调3.持续时间长，可达一两年甚至更长4.双侧前庭功能下降常见的眩晕病半规管缺损综合症病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗临床表现：Tullio现象：强声改变出现眩晕和平衡功能失调分型：单纯前庭型听力下降型（混合性听力损失为主）混合型（兼有听力和前庭症状）诊断：影像学——高分辨CT治疗原则：对症、手术常见的眩晕病偏头痛眩晕①发作性眩晕的病史②符合国际头痛学会（HIS）标准的偏头痛、头痛必须持续4-72小时。还要符合下述特点中的两项：a单侧b跳动性c无法进行日常活动或日常活动受限d身体活动加重头痛此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。③在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆）常见的眩晕病小脑脑桥角占位性病变（听N瘤）①此病多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频②反复眩晕及步态不致，无明显缓解期③声衰实验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧ABR不正常④影象学可鉴别常见的眩晕病植物神经紊乱①是一种较常见的病，多见儿童和青少年②反复发作性眩晕与MD相似③无听力症状④此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累和情绪波动等因素引起，有遗传因素⑤前庭功能检查反应往往增强常见的眩晕病其他①耳硬化症侵犯耳蜗内听道②先天性梅毒累及内耳③癔病性眩晕④大前庭导水管综合症：有外伤史、双耳高频听力下降、多见儿童，CT可帮助鉴别中枢性与外周性眩晕的鉴别中枢性外周性不平衡性严重中度神经系统症状经常出现很少出现眼震任何方向可有垂直随凝视方向直接改变，固视抑制失败不随凝视方向改变抑制后眼震减弱听力损失很少经常植物神经功能紊乱：恶心、呕吐等可有也可能没有严重前庭代偿慢快如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如非外周性眩晕则应迅速判断属何科疾病，即时转科或邀请有关专家会诊，协同处理。如能明确原因则针对病因治疗，否则对症。眩晕的治疗原则关于眩晕治疗总体治疗原则一般治疗：休息、饮食、心理等。药物治疗原则扩张血管、改善微循环脱水镇静：适量、适时促进前庭代偿：钙离子拮抗剂、中药等手术疗法：内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。其他疗法：耳石复位法、化学切除等。1.一般治疗急性期绝对卧床、安静、避光；低盐饮食；禁浓茶、烟、酒。2.心理治疗解释病情，消除恐惧心理（一般不危及生命）眩晕病因治疗如引起眩晕的原因已经明确，针对病因及患者的具体情况选择合适的处理，争取病变早日消退。如良性发作性位置性眩晕则采取耳石复位手法治疗。但如为高年患者，或有高血压、心脑血管病，较重的颈椎病等则慎用复位手法。运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理，可奏效。颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗可以治愈。眩晕急性期治疗原则控制症状镇静：鲁米那、安定脱水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠扩张血管：654-II、阿托品、敏使朗等眩晕急性期治疗原则（1）中药制剂静滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或红花注射液40ml＋5%GS500ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml静滴，日一次（2）西医对症处理：1）眩晕重者：安定5mgTid、眩晕停片1片Tid，2）恶心呕吐：灭吐灵10mg肌注；或维生素B650mg＋50%GS40ml静推（临时对症用）3）改善内耳血行：西比灵5mgQn，敏使朗6～12mgTid眩晕缓解期治疗原则促进前庭代偿药物：钙离子拮抗剂中药前庭锻炼和前庭康复：老年平衡功能差外伤后代偿期者梅尼埃病的治疗原则治疗原则眩晕发作期：以控制发作为主，力争提高听力。治疗方法暗室静卧、避免头部运动并避免诱发性原因。药物治疗。内耳压力改善的治疗方法。化学切除：前庭毒性药物鼓室内注射。手术治疗（内淋巴囊减压，前庭神经切断术等）。梅尼埃病的治疗原则药物治疗：抗胆碱能药物（飞赛乐，莨菪硷）→抑制迷走神经兴奋性改善微循环（NaHCO3，川芎嗪）→适用于眩晕发作期钙离子拮抗剂（西比灵等）→防止或减轻细胞内超载镇静剂→缓解眩晕，减轻植物神经系统症状激素、中药、缓解期的脱敏治疗等前庭神经炎治疗前庭神经炎的治疗原则：早期绝对卧床休息，避免声、光刺激用药时间不宜过长可适当应用短期类固醇药BPPV的药物治疗1.BPPV约占眩晕患者的20%2.诊断主要依据