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眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)眼底镜使用推广的意义北京大学医学部公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)【摘要】眼底镜是一种易于掌握的用于检查眼底病变的工具。通过眼底镜可直接观察视网膜血管,用于判断眼底状况,同时可以了解在眼底有表现的有关慢性病的进展及分期情况。因此,推广眼底镜的使用,具有重大意义。【关键字】眼底镜推广使用1前言眼底镜是观察眼底的镜子。常用的眼底镜包括直接检眼镜、双目间接检眼镜、三面镜和裂隙灯前置镜4种。间接检眼镜、三面镜和前置镜使用方法的掌握难度大,需要检查者的长期训练,而掌握直接检眼镜的使用较容易。对于社区医生而言,掌握直接检眼镜的使用即可。眼底血管是全身唯一可以通过肉眼直接观察到的血管,通过眼底镜,可观察到视网膜血管、视乳头、黄斑部、视网膜病变(出血、渗出、色素增生或脱失等)。随着疾病的发展,糖尿病和高血压等全身疾病在眼底均会有相应的表现,通过眼底检查就可以了解疾病的发展,并据此做出适宜的治疗。因此,对于每一位医生而言,无论其是否从事眼科专业,掌握眼底镜的使用都十分必要,特别是在基层医疗机构推广其使用,对于相关慢性病的监测更是意义重大的。2眼底镜在临床的应用在基层医疗机构中,主要是通过眼底镜来直接观察视网膜血管,从而用于判断糖尿病、高血压等慢性病的进展及分期情况。视网膜血管包括视网膜中央动脉和视网膜中央静脉。视网膜中央动脉是眼动脉的分支,眼动脉来自于颈内动脉,颈内动脉来自于颈总动脉,从颈总动脉到视网膜内小动脉的任何部位阻塞,都会引起相应的视网膜缺血。视网膜中央静脉可直接或间接回流到海绵窦。各种心血管疾病、循环障碍和缺血,可引起视网膜的动脉硬化、管腔变窄及阻塞;静脉扩张、迂曲或呈串珠样改变;动静脉交叉处出现各种形态的压迹。临床上较常见的视网膜血管病包括视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及高血压性视网膜病变等。[i]眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)3眼底镜推广的意义对老年慢性病患者而言,经常需要连续性的医疗和药学服务。随着医学模式的改变和医学新观念的推广,要降低高血压和糖尿病等慢性病的发病率、致残率、致盲率和死亡率,必须积极开展这些疾病的一、二、三级预防。为了将我国的医疗制度深入推广,必须要提高社区医生的临床技能,建立相对稳定的社区医疗防治工作的专业队伍,包括专科医生和保健医生,使其能够结合实际情况,制定相应的疾病防治方案并组织实施。眼底检查项目的开展可作为在社区医疗机构推广的一项有效技术。对于糖尿病、高血压等慢性病患者,定期进行眼底检查,可以了解患者相关疾病的变化情况,而使用眼底镜对患者进行眼部检查则是最简便又易于掌握的一种检查方式。观察患者是否发生了高血压和糖尿病等眼底病变,从而决定是否需推荐患者到综合医院的专科做进一步的诊治,借此可明显降低患者的致盲率。在基层推广眼底镜的使用可以在一定程度上做到对慢性病患者的病况实时监测,及时疾病变化和治疗进展,起到防微杜渐的效果。以下疾病均可导致眼底病变,使用眼底镜监测其变化,可以及时了解患者疾病的进展。3.1糖尿病糖尿病引起的眼部并发症很多,包括糖尿病视网膜病变、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变在眼底独特环境中的表现,是糖尿病致盲的主要原因。[2]其发病率与病程、发病年龄、遗传因素和血糖控制有关。如果病史在20年以上,则99%的1型糖尿病及60%以上的2型糖尿病患者有糖尿病视网膜病变[3]。最近,一项大规模的我国成年人的糖尿病筛查研究表明,在我国有14280万的糖尿病前期人群,这些人为发展为糖尿病和心血管疾病的高危人群。[4]眼底镜可以在糖尿病视网膜病变患者的早期筛查中发挥重要作用,可以提高检出率,及时发现早期病变,减少患者不必要的检查费用,缩短检查治疗时间,节约国家有限的医疗资源,减轻家庭及社会负担。[5]了解糖尿病患者的微血管情况,轻度和中度非增殖性糖尿病视网膜病变患者,需定期随访,以了解视网膜病变的进展;重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者,需做眼底荧光素血管眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)造影,并行视网膜光凝;增殖性糖尿病视网膜病变患者,需要进行玻璃体手术和眼内光凝,以挽救视力。因而,对于已确诊糖尿病的患者,需定期检查眼底,以了解是否发生糖尿病性视网膜病变。因此,糖尿病患者定期检查眼底,可为国家和社会节约大量的人力和财力,并推进我国的防盲治盲工作。3.2妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(妊高征)是妊娠晚期常见的病理妊娠,多见于初产妇,病变可涉及产妇全身各个器官,如脐血流和眼底等。[6]妊高征对围生儿产生不良影响,可导致围生儿宫内发育迟缓、宫内窘迫、窒息、死胎、早产、死产,重度妊高征患者胎盘床有粥样硬化改变,胎盘绒毛广泛梗死,影响胎儿对氧及营养的摄取,胎盘中酶活性减少时葡萄糖利用率降低,胎盘能量摄取功能减退,造成慢性葡萄糖供应不足,影响胎儿的生长发育。[7]通过对孕妇的眼底检查可估计病情,通过眼底动态观察作出早期诊断,视网膜病变程度越重,早产、产后出血及胎盘早剥的发生率也越高,孕产妇并发症也越多,胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡及新生儿发病率越高。[8]及时检查眼底,发现眼底Ⅱ~Ⅲ期改变,迅速解痉、降压、镇静等治疗,对防止子痫抽搐非常重要。[9]所以,有学者建议将眼底检查作为妊高征的常规检查,作为诊断妊高征分类标准之一,并根据不同眼底期别做出相应处理。[10]3.3视网膜母细胞瘤有学者[11]曾回顾性评估36例接受眼球摘除术病人的MRI及眼底镜影像,发现眼底镜对于玻璃体种植的检出优于MRI,因此目前眼底镜检查仍是确定视网膜母细胞瘤球内范围的首选方法。3.4闭角型青光眼由于国人的眼部解剖特点,窄房角,浅前房相对西方人种有较大的比例,随着年龄增长,晶体厚度增加,具有闭角型临床前期特征的窄房角,浅前房患者所占比例也逐渐增加,当患者合并有糖尿病视网膜病变,老年黄斑变性,周边部视网膜静脉炎等眼底疾病时,多需长期眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)随访治疗,而经常散瞳检查眼底会给患者增加闭角型青光眼急性发作的风除,眼底镜眼底照相就为患者的眼底检查提供了一种较好的临床检查手段,并可以用于患者的长期随访。应用眼底镜眼底照相对闭角型青光眼患者常规进行眼底检查,可以帮助临床医师术前发现患者可能并发得眼底病变,对患者的术后可能出现的眼底变化及术后视力变化情况做出早期预测。[12]3.5脑动脉硬化脑动脉硬化是一种常见病、多发病,也是我国致残率较高的疾病之一。但是,目前尚缺乏特异性的早期诊断方法,眼底镜可以根据眼底动脉缺血、出血和微血栓形成等改变来诊断脑动脉硬化的存在和分期。通过眼底镜对患者眼底进行检查时,可发现患者视网膜动脉呈“铜丝状”,对早期脑动脉硬化诊断敏感度高,因而可以及时发现患者的而早期病变,及时给予相应治疗,避免恶化。[13]3.6白内障术前检查随着白内障摘出方式和技巧的不断改进,手术时间越来越短,术中对眼的损失以及术后并发症越来越少,视力恢复越来越好,白内障手术不再以单纯摘除浑浊晶状体提高视力为目的[14],而被视为恢复良好视觉质量的屈光手术。B超检查玻璃体浑浊、视网膜脉络膜脱离、眼内肿瘤、眼内异物等准确率高,而对视网膜脉络膜病变无法查出。间接检眼镜具有立体感强,照明度高,可视范围大[15],大大提高了眼底病的诊断和治疗。近30年来,随着科学研究的深入和检测手段的进步,视觉电生理越来越多地运用于眼底病、视神经和视路疾患的诊断和研究。我们认为白内障术前行眼底检查,特别是眼底病经验丰富的医师,可以通过检查向手术医师提供正确诊断,预测术后视力提高的程度,减少医患之间不必要的医疗纠纷[16]。3.7眼内异物伤眼内异物伤是严重危害视力的一类眼外伤,原则上应尽早取出异物,而要实现异物的取眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)出,对其进行定性和定位无疑最为关键并且在绝大多数情况下要依赖影像学检查。但我们认为,发生于某些特殊情况下眼内异物伤,在特定的“时间窗”内,间接眼底镜不仅能完全取代常规影像学检查,而且能在异物取出过程中发挥作用,缩短患者救治时间,降低患者治疗费用[17]。间接眼底镜由于具有可视范围大,立体感好以及光线强等优点已被广泛应用于眼科的临床实践特别是视网膜脱离手术中。一般而言,由于患者就诊时间相对较短,我们能够通过异物的金属光泽以及质感来确定异物的性质如金属或非金属,并且能立即在床边对异物是否具有磁性进行试验,不仅如此,我们还能根据异物在眼内的移动性来决定我们的手术部位:如果异物在眼内的移动性好,首选经睫状体平坦部取出。该方法成功实施必须同时满足以下3个条件:①间接眼底镜所提供的光线必须足以克服浑浊的屈光间质,即异物可见;②异物具有磁性;③异物位于玻璃体腔内(非球壁)且易于在自然状态下被发现。外伤晶状体的混浊发展速度决定了留给我们手术“时间窗”的长短,对该类病例我们大可不必“循规蹈矩”进行眼眶x线定位甚至CT检查以免增加患者负担,延误治疗时机。目前,由于训练、施工及日常生活中,未注意防护,眼球内异物伤越来越多见,但大多数基层医院缺乏玻璃体切割设备,且该手术对组织的损伤相对较大,要求技术高,前段周边玻璃体异物摘除困难,价格昂贵[18]。然而对于部分伤者而言,在合适的时间窗内,通过直接眼底镜,是可以完成眼内异物的查看和取出[19]。因此,对于基层医疗结构来讲,熟练掌握眼底镜的使用是十分必要的。3.8玻璃体视网膜疾病二十世纪50年代Sehepens倡导利用双目间接眼底镜以来,双目间接眼底镜已成为检查眼底的重要工具,尤其是在检查视网膜脱离及进行视网膜脱离手术上有独特的优越性。其优点主要表现在:①看到的眼底范围大(37度-40度),不易漏掉病变区;②物镜为非球面镜(asphericlens)可以中和被检查眼的屈光不正。使周边部眼底能获得清晰不变形的像;③亮度大,光线可穿过混浊的屈光间质(如一定程度的白内障和玻璃体混浊)清楚地看到眼底病变;④检查获得的图象是立体的,可以清楚的表明玻璃体和视网膜之间的病理关系;⑤可同时向两位医生示教或讨论;⑥结合巩膜压迫器可看到周边眼底,手术中冷凝笔代替压迫器可在直视下进行手术。准确定位视网膜裂孔并同时冷凝封闭,而且准确掌握冷凝程度;⑦物眼底镜使用推广的意义公共卫生学院预防2班程祎明(1110306206)程子茜(1110306201)镜可重复消毒,手术者与病人保持一定距离,整个手术视野易于保持无菌状态;⑧检查者一手持物镜,一手持笔可以准确记录眼底病变特征[20]。4结语21世纪,中国已进人人口老龄化社会[21],老年人中的多数人患有程度不同的某些疾病。对老年慢性病患者而言,经常需要连续性的医疗服务。近些年,国家明确提出要改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务。为了将我国的医疗制度深入推广,必须要提高社区医生的临床技能,建立相对稳定的社区医疗防治工作的专业队伍,包括专科医生和保健医生,使其能够结合实际情况,制定相应的疾病防治方案并组织实施[22]。眼底镜的发明和使用是眼科学发展的里程碑之一,借助检眼镜,人类才得以看见眼底,而由此真正开始了眼底病的诊断和治疗。虽然科技的发展催生了一系列先进诊断设备的出现,但检眼镜对于一个眼科医生就如同听诊器对于内科医生一样不能被替代。另外,由于眼底血管是全身唯一可以通过肉眼直接观察的血管,糖尿病、高血压和肾病等全身疾病在眼底也会有相应表现,通过眼底检查就可以了解这些疾病的发展,因此无论是否从事眼科专业,掌握眼底镜的使用对于每一个医生来说都十分必要。经过短期培训后,大多数医生都可以掌握眼底镜的使用方法。从而使在社区医疗机构中开展眼底检查具备可行性[23]。
本文标题:眼底镜使用推广的意义30
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