眼科病例讨论终结版.

眼科自主学习课程角膜溃疡角膜溃疡都有哪些类型？本病例比较符合哪一种？角膜溃疡角膜溃疡分类1、细菌性角膜溃疡2、真菌性角膜溃疡3、病毒性角膜溃疡(单疱病毒）4、棘阿米巴感染所致角膜溃疡5、其他类型角膜溃疡2019/12/20细菌性角膜炎（BacterialKeratitis)病因：革兰氏阳性菌:葡萄球菌链球菌革兰氏阴性菌：绿脓杆菌2019/12/20细菌性角膜炎（BacterialKeratitis)诱因：·角膜外伤及剔除异物后感染·全身因素——机体抵抗力下降：长期应用激素、免疫抑制剂、糖尿病·某些局部因素——角膜上皮损伤：倒睫、角膜接触镜等2019/12/20临床表现发病急，角膜外伤后24~48小时发病。眼痛、畏光、流泪、睑痉挛，脓性分泌物角膜浸润、溃疡：--G阳性菌：葡萄球菌--G阴性菌：绿脓杆菌细菌性角膜溃疡2019/12/20葡萄球菌：如图所示，此类细菌性角膜溃疡有什么特点？·圆形或椭圆形·局限性脓肿病灶·边界清楚、致密的浸润灶·溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物·前房不同程度积脓2019/12/20绿脓杆菌：诱因:取异物,角膜接触镜症状重，发展快角膜液化坏死，前房积脓穿孔，眼内容脱出，全眼球炎。如图所示，此类溃疡有哪些特点？细菌性角膜溃疡实验室检查•角膜刮片Gram染色•Giemsa染色•细菌培养•共焦显微镜检查角膜感染灶•角膜组织活检确诊真菌性角膜炎（FungalKeratitis)病因：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属等感染。诱因：植物性角膜外伤后，上皮的完整性破坏。长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制剂。真菌性角膜溃疡起病缓慢，刺激症状较轻。角膜病灶灰白色，边缘毛糙不清，菌丝苔被周围有“伪足、卫星灶”。前房积脓，真菌性眼内炎。如图所示，此类溃疡有哪些特点？真菌性角膜溃疡诊断角膜植物损伤后的感染史、角膜病灶的特征。角膜刮片查真菌、真菌培养角膜共聚焦显微镜单疱病毒性角膜炎(HerpesSimplexKeratitis,HSK)发病率和致盲率占角膜病的首位病因：多由HSV-1型引起复发率高病毒性角膜溃疡临床表现1.原发感染：5岁以前。2.复发感染：1）树枝状和地图状角膜炎：2）角膜基质炎或盘状角膜炎病毒性角膜溃疡树枝状或地图样角膜溃疡：·排列成行的疱疹扩大融合，形成树枝状·树枝状末端分叉和结节状膨大·周围水肿的细胞边界如图所示，此类病毒性溃疡有哪些特点？病毒性角膜溃疡角膜基质炎或盘状角膜炎：·角膜中央或旁中央角膜基质水肿·角膜失去透明性呈毛玻璃样·内皮面有角膜沉积物·伴有轻度、中度虹膜炎如图所示，此类病毒性溃疡有哪些特点？病毒性角膜溃疡实验室检查1.角膜刮片，发现多核巨细胞2.角膜病灶分离到单疱病毒3.单克隆抗体组织化学染色4.PCR检测病毒DNA棘阿米巴角膜溃疡棘阿米巴角膜炎（AcanthamoebaKeratitis)刺激症状，严重眼痛；角膜浸润；基质炎症浸润环、卫星灶中央似盘状角膜炎反复上皮脱落如图所示，此类溃疡有哪些特点？棘阿米巴角膜溃疡实验室检查1.角膜刮片查棘阿米巴包囊、棘阿米巴滋养体2.角膜共焦显微镜3.角膜活检4.PAS染色棘阿米巴角膜溃疡实验室检查角膜共聚焦显微镜刮片找到阿米巴包囊棘阿米巴角膜溃疡角膜活检棘阿米巴包囊（箭头及右上小图）三重染色，棘阿米巴滋养体（左下小图）其他类型角膜溃疡其他原因角膜溃疡•暴露所致角膜溃疡•化学性烧伤所致角膜溃疡其他类型角膜溃疡暴露所致角膜溃疡病因:使角膜失去保护而暴露在空气中的各种原因：眼睑缺损、睑外翻、眼球突出、手术源性上睑滞留或闭合不全治疗：治疗原则为去除暴露因素、保护和维持角膜的湿润状态。其他类型角膜溃疡化学性烧伤所致角膜溃疡病因：由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致，酸碱烧伤常见酸烧伤的特点为损伤界限比较分明，创面相对较浅；碱烧伤的特点为渗入组织的速度快，损伤界面比较模糊。其他类型角膜溃疡化学性烧伤所致角膜溃疡治疗紧急治疗：紧急大量清水反复冲洗结膜囊，至少冲洗30分钟。后继治疗：①创面清创处理②局部和全身应用抗生素防止感染③促使眼表上皮化进程④治疗后遗症及并发症入院眼科检查细菌性？病毒性？真菌性？阿米巴？暴露性？化学烧伤性？为什么？入院眼科检查还需要哪些进一步检查？角膜激光共聚焦显微镜检查角膜刮片真菌镜检真菌培养本病例诊断：真菌性角膜溃疡如何治疗？真菌性角膜溃疡药物治疗：治疗•局部及全身应用的抗真菌类药物（多烯类、咪唑类、嘧啶类）•结膜下注射抗真菌药（两性霉素B、咪康唑5～10mg）•并发虹膜睫状体炎，1％阿托品滴眼液扩瞳•忌用糖皮质激素真菌性角膜溃疡手术治疗：治疗•清创术：早期实行，促进药物吸收，提高药物浓度和清除病原体•结膜瓣遮盖术：清除角膜真菌，提高药物渗透性•穿透性角膜移植术：对药物治疗无效，角膜即将穿孔、或已穿孔者该病人治疗过程与病情转归患者2007年曾于当地医院诊为“角膜炎”，给予药物治疗（具体药物不详），已治愈。治疗1周治疗1个月1、局部抗真菌药物（那特真odq1h,两性霉素Bodq1h）2、全身抗真菌治疗（伏立康唑0.2givdripbid）患者2007年曾于当地医院诊为“角膜炎”，给予药物治疗（具体药物不详），已治愈。其他类型的角膜溃疡如何治疗？•细菌性角膜溃疡•病毒性角膜溃疡(单疱病毒）•棘阿米巴感染所致角膜溃疡•其他类型角膜溃疡2019/12/20细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡的治疗药物治疗•局部使用抗生素是最有效途径（滴眼剂、眼膏、结膜下注射）•全身应用抗生素（巩膜化脓、溃疡穿孔、眼内或全身播散）先用广谱抗生素治疗，根据细菌培养和药敏试验，调整使用敏感抗生素•阿托品滴眼剂或眼膏（并发虹膜睫状体炎）2019/12/20细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡的治疗手术治疗•穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼内容物脱出）•结膜瓣遮盖术病毒性角膜溃疡的治疗药物治疗•局部抗病毒（阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼胶）•阿托品滴眼剂或眼膏扩瞳（并发虹膜睫状体炎）•激素或免疫抑制剂（完全由免疫反应引起的）•口服阿昔洛韦1年（预防复发）病毒性角膜溃疡的治疗手术治疗：•穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼内容物脱出）•结膜瓣遮盖术棘阿米巴角膜溃疡的治疗•药物治疗：二咪或联咪类药、咪唑类或强化新霉素0.02%氯己定+0.01%-0.02%PHMN（聚六亚甲基双胍）•手术治疗：病变早期，试行病灶区角膜上皮刮除穿透性角膜移植（药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊）角膜炎其他类型角膜炎棘阿米巴角膜炎病毒性角膜炎真菌性角膜炎细菌性角膜炎谢谢!