硬膜外血肿.

急性硬膜外血肿神经外科吴文香颅内血肿的分类特急性伤后3小时即出现血肿急性头部外伤后3天亚急性头部外伤后3天－－3周以内慢性3周以后迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿概述部位：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑膜由二层坚韧致密的胶原纤维构成。缺乏弹性，二层间有薄层网状组织有神经，血管通过。外层附于颅骨内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于额颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病人。急性硬膜外血肿病因病史临床表现治疗原则：手术与非手术常见护理问题护理措施需要报告医生的神经系统症状与体征颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿急性硬膜外血肿病史病因。１、外伤史(颞部线形骨折)ａ、直接暴力ｂ、骨折线走行临床表现之意识障碍a原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。b原发伤重，有中间清醒期，昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷为典型表现。c原发伤严重，持续昏迷。临床表现：生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高。ＣＴ检查：内板与脑间有双凸镜形或平凸形高密度影。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿临床表现：脑疝之瞳孔变化瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与原发性动眼神经损伤鉴别神经系统表现，单纯早期硬膜外血肿较少出现神经受损，仅在血肿压迫压迫脑功能区时，如伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等。应归于原发性脑损伤。血肿引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内血肿及时予CT扫描。急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉治疗与预后原则上一经诊断都应手术。排除血肿以缓解颅内高压，术后予非手术治疗。七救治原则与措施手术指征：1意识障碍逐渐加重2颅内压增高，ICP﹥2.7Kp，并呈进行性升高3有局灶症状体征4CT示幕上血肿量﹥30ml（儿童幕上20ml），，颞部＞20ml，幕下﹥10ml，中线移位﹥1cm，或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。5在脱水利尿保守治疗中病情恶化6硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽7颞叶﹑颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早手术常用手术方式1、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。4、脑室引流术。5、钻孔引流术。骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血非手术治疗神志清楚，病情平稳，血肿量少于15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动态观察神志，临床症状和动态CT扫描。一旦血肿增大，即行手术。治疗原则为，脱水，激素，止血，活血和化瘀神经外科治疗基础维持水电平衡：脱水激素冬眠低温高压氧抗菌素高营养术后监护病情观察一、意识：意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。GCS评分因简单、易记、方便、实用而广泛应用。Glasgow昏迷评分睁眼反应言语反应运动反应自行睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2不能回答3刺痛回缩4不能睁眼1仅能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛伸直2无动作1GCS评分正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分病情观察二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、脑干等损伤引起变化。原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。病情观察三、神经系统体征四、生命体征：早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。病情观察五、其他：头痛变化清醒睡眠遗尿说明有意识障碍躁动时，脉率不增加，已有脑疝有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。六、特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位等。Glasgow昏迷评分分级轻型：13-15分，昏迷20分钟内中型：8-12分，20分钟-6小时重型：3-7分，大于6小时特重型：3-5分优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。脑水肿的治疗1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。对症处理与并发症处理1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。对症处理与并发症处理3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。4、外伤性癫痫：预防苯妥英钠0、1tid治疗用药完全控制后，服药1-2年。5、消化道出血：质子泵抑制剂奥美拉唑40mg静滴H2受体拮抗剂雷尼替丁、甲氰咪呱。硬膜外血肿﹑硬膜下及脑内血肿的鉴别硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿原发脑损伤无或轻较重意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍脑受压症状多在伤后24小时之内多在24-48小时内(特急外)病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区CT检查内板下凸透镜样高密度影硬下’脑内不规则高密影急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区别鉴别急性硬膜外血肿亚急性硬膜外血肿发病时间伤后1-3天发生的颅内血肿伤后3-21天发生的颅内血肿临床表现意识障碍，可出现典型的中间清醒期，颅内压增高在昏迷或再昏迷之前因颅内压增高病人表现剧烈头痛恶心呕吐躁动不安血压升高脉压差增大心跳及呼吸缓慢等表现等到衰竭时则血压下降脉搏细弱及呼吸抑制，可出现脑疝颅内压增高缓慢，可长时间出现颅内压慢性增高表现，头痛、头晕、恶心呕吐等逐渐加重延误诊治者可出现意识障碍、偏瘫、失语等。检查颅骨X线平片颅骨骨折发生率较高约95%显示颅骨骨折CT扫描表现为呈双凸镜形密度增高影边界锐利骨窗位可显示血肿部位颅骨骨折同侧脑室系统受压中线结构向对侧移位。MRI多不用于急性期检查形态与CT表现相似呈梭形边界锐利T1加权像为等信号其内缘可见低信号的硬脑膜T2加权像为低信号明确的外伤史，X线平片见到骨折。CT扫描表现为稍高等或低密度区呈梭形增强CT扫描可有血肿内缘的包膜强化，有助于等密度血肿的诊断。MRI硬膜外血肿在亚急性期与慢性期T1T2加权图像均为高信号