第三章医患沟通主要理论基础

医患沟通学第三章医患沟通主要理论基础掌握伦理与道德的基本含义；伦理学的性质和任务、医学与伦理的关系；医患关系的伦理特征，伦理道德在医患沟通中的地位和作用；医患沟通的伦理原则心理学的含义及与医患沟通的关系；医学心理学的基本知识，躯体疾病患者的心理改变及意义；人际关系及其影响因素医事法的概念、特征、内容及表现形式；医事法律关系的概念、特征、构成要素，医事法律责任的概念和种类；医事法律中医患双方的权利和义务，医事法的实践意义及在医患沟通中作用沟通的概念，熟悉沟通的基本模式、层次、常见类型；沟通的要素、作用；沟通的成功要素；人际沟通的基本原则熟悉医学心理学的研究范围；社会心理学的含义与主要内容；医事法律关系的产生、变更和消灭医患沟通的伦理学基础医患沟通是协调医患关系的重要途径和手段，而医患关系作为医疗过程中人们之间最基本的关系，首先具有普遍的伦理特征，因而成为医学伦理学的主要研究对象。医患沟通必先以伦理道德为基础，才具有正当合理性，伦理道德不仅为医患沟通确立价值导向，而且也为其提供行为规范和准则。一、伦理学的一般概述1．伦理与道德的基本含义要了解什么是伦理学，首先必须弄清伦理和道德的概念。伦理（ethics）一词包含了“伦”和“理”，“伦”，即人伦，引申为人与人之间的关系，“理”意为事理、道理、规则，“伦理”顾名思义就是“人与人之间关系的原理”，即：“人伦之理”、“做人之理”。我国古代思想家孟子曾提出“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信”的“五伦说”，实际上就是阐述了处理人与人之间五种主要关系的基本行为准则。道德(morality)最基本的含义就是调整人们之间相互关系的行为规范。“道”本指事物运动变化发展的规律，“德”是指人们懂得了“道”，“内得于已，外施于人”，即：使自己有所得，给别人带来好处。“德”字之形，就有“两人”相处，从“直”从“心”，把“心”放正的意味。“伦理”和“道德”是内涵相通、词义相近的两个概念，差别只在于人们日常使用中，对道德的理解是侧重于个体行为和道德实践，而对伦理的解释偏向于社会公理和道德理论。所以，通常把以道德作为研究对象的学问叫做伦理学。早在古希腊哲学家亚里士多德（BC.384-322）时期伦理学就创立起来了。2．伦理学的性质和任务（1）伦理学是一门理论学科：伦理学是系统化、理论化的道德学说。属于哲学学科的范畴。它主要研究道德的起源、本质、结构、发展规律；研究道德的原则、规范和范畴；研究道德的评价、教育和修养等，由此而形成义务论、美德论、人道论、价值论、功利论、正义论等一系列道德理论。义务论强调个人对他人和社会的责任，重视道德自律和无私奉献；美德论崇尚个人的品德完美，倡导自我修养和自我完善；人道论主张“以人为本”的理念，要求维护人的尊严，肯定人的价值，尊重人的权利，争取人的解放，求得人的全面、自由、和谐的发展；功利论强调以人们的功利效果作为道德价值基础和基本标准，追求最大多数人的幸福；正义论要求公平、公正处理各种利益关系，合情合理分配社会资源。尽管由于意识形态的缘故，伦理学说在不同的历史时代有不同的面貌，但伦理学不变的宗旨是寻求“善”的理论，寻求人生的幸福。（2）伦理学是一门规范学科：伦理学的宗旨是为人们提供一种行为规范的框架，借以回答何为正当行为或应当怎样行动的问题。这种道德行为规范，不同于法律等社会行为规范，它不是依靠强制力量所维系和推行，而是强调内心的自觉、内在的信仰和主体的自律，因此它是一种较为深刻、较为高层次的行为规范。弗兰西斯培根说：“伦理使人庄重”，人们遵从道德规范行事，就能提升人格境界，净化心灵世界，脱离低级趣味。由于道德现象是人类社会普遍的、永恒存在的现象，只要有人与人的关系存在，只要一个人的行为涉及他人和社会的利益，就存在道德问题和道德现象。因而道德规范无人不需，无事不有，无时不在，它渗透于人们日常生活、公共生活、家庭生活、职业生活的方方面面，由此形成社会公德、职业道德、家庭、婚姻道德、政治道德等庞大的规范体系，构成伦理学的主体部分，凝集成诸如仁慈、诚实、自尊、智慧、节制、勇敢、公正、宽容等为人类所共识的基本德目。（3）伦理学是一门价值学科：伦理学的宗旨是为人类造福，为人类谋利益，因此伦理学在整个人文学科中占有重要的地位。它通过扬善抑恶的特殊功能，起着协调人与人、人与社会、人与自然关系，维护正常的人际交往和社会秩序，促进个人全面发展和社会文明进步的重要作用。（4）伦理学是一门实践学科：伦理学的研究绝不满足于在理性的范围内说明人的行为的正当性，更重要的是为人的行为实践提供指导，教导人们践履道德规范，成为道德高尚的人。所以伦理学是面向现实的一门学科，它来源于人们的社会实践，又指导人们的社会实践，关系到人在现实生活中的安身立命和修身养性。3．医学与伦理的关系医学是真、善、美的统一。医学的“真”，体现于它的科学性。医务人员救死扶伤、治病救人，必须建立在对疾病与健康正确认识、正确治疗的基础上；医学的“美”体现在它的艺术性，医学不仅维护和塑造人体美，而且要求医务人员在诊疗过程中要体现人文情怀，注重个性特征，因人、因病、因地、因时施治，讲求服务的艺术；医学的“善”就是它所具有的“道德性”，医学是最能体现道德性和人文精神的学科之一。医学的道德性集中体现在医德之中，医德作为医学职业道德首先体现在医学的性质、任务和目的中。医学生誓言开宗明义地宣告：“健康所系，性命相托。”医学关系到每个人的生死安危和切身利益；救死扶伤，助人为乐，是医务工作者的天职，充满人道主义的伦理精神；现代医学的目的不仅要求防病治病，延年益寿，更强调提高生命质量，优化生存环境，增进身心健康，把医学造福人类的理想上升到新的境界。其次，医学的道德性还体现在医务工作的各个方面、各个环节、整个过程和全部活动中，体现在医务人员个人的思想、行为、态度、作风、品格之中。不讲道德的医学，人类是无法接受的，“没有医学伦理学，医生就会变成没有人性的技术员、知识的传播者、修理器官的匠人或者无知的暴君”（《西塞尔内科学》17版前言）。在医学几千年的历史长河中，医德的思想源源流长，医德的华章灿若星辰，医德的风范千古传颂。仁爱救人，一视同仁，清正廉洁，严谨求实，精益求精，医道互敬，关心病人，是中外医学道德的优良传统。医学之父希波克拉底的《誓言》、我国古代医圣孙思邈的《大医精成论》，以及当代一系列国际医德法典――《日内瓦宣言》、《国际医德守则》、《国际护士守则》等，是医务界庄重的医德承诺；扁鹊、华佗、李时珍、巴士德、白求恩、李月华、赵雪芳、吴登云等，是医务工作者追崇的道德楷模。医学因为其“伦理性”而获得崇高的声誉和地位，伦理道德指引医学健康发展的道路，架设医学通往未来的桥梁。在当前市场经济和知识经济的社会背景下，医学又面临新的道德挑战。市场规律的作用，在强化人们竞争意识、效率意识、利益意识、人才意识、等价交换意识的同时，也容易助长个人主义、拜金主义、享乐主义的意识和行为。高新医学技术的发展，如器官移植、基因技术、人工生殖技术及大量先进仪器设备的临床应用，一方面大大提高了疾病诊疗的精度、速度，为人类造福；另一方面又给人们带来诸多忧虑、困惑和不安，如医患关系物化、医疗高消费、家庭婚姻模式嬗变、人伦关系紊乱、人体器官商品化等，所有这一切常常使伦理道德陷于两难境地。时代呼唤伦理道德走出重围，呼唤为正确处理医者利益和患者利益、经济利益和社会利益、技术利益和人类利益、当代人的利益和子孙万代的利益指点迷津。二、伦理道德在医患沟通中的地位和作用1．医患关系的伦理特征自从医学作为一种职业活动形成以来，就存在医生与患者的关系。这种关系包含着伦理的、心理的、法律的、技术的、经济的种种属性。但它首先是一种人与人之间的关系，而且这种关系的处理涉及生死攸关的责任问题，因而医患伦理关系是医患关系最基本、最普遍的内涵。这种伦理关系的基本特征是：（1）具有一致性和相容性：首先，医患双方的目标是一致的，患者求医，医生施治，都是为了治愈疾病，恢复和维护健康，医患双方是为了恢复、维护、增进健康而走到一起来的。其次，医患双方的利益是互相依存的，医患双方在实现目标的过程中，都必须通过对方获取价值的满足，即医生运用自身的医学知识和技能为患者解除疾苦，实现自身价值，患者也在此过程中满足了自身的健康的需求。没有患者，医者的价值无从体现；没有医者，患者的健康难以自保，医患双方共同结成一个利益共同体。再次，医疗的过程是医患双方互动、互利、互补、互助的过程，只有彼此信任，互相合作才能取得良好的效果。（2）具有不平衡性和矛盾性：虽说医患双方的人格是平等的，患者对于医疗也有一定的参与权、自主权，但是，由于医务人员职业的权威性、技术的专业性，使其往往处于主导的、支配的、决定的地位；而患者总是处于被动的、依赖的、受人操纵的地位，遂使得双方地位不平衡。再加上医患双方信息不对称、各自对对方的期待不同、各人的价值观、生活阅历、认知态度也有差异，医患之间常常会出现隔阂、矛盾、冲突甚至纠纷，这就需要彼此加强沟通，并在沟通的过程中用道德规范等加以调解。2．伦理道德在医患沟通中的作用医患沟通是协调医患关系的重要途径和手段，医患关系的伦理性质，决定了伦理道德在医患沟通中具有重要的作用。（1）伦理道德奠定医患沟通的思想基础：思想是行动的先导，人们的行为总要受到目的和动机的支配，医患沟通必要性的前提首先存在一个“为什么”的问题。是从病人的利益出发，为了更好地提高医疗质量，加强医患合作，达成相互共识而行医患沟通；还是出于私利的计算，为了唬弄病人或推卸责任而与病人交流，这是两种不同的价值取向，前者是合乎道德的，后者有违道德。人们是否从道德的愿望出发施行沟通，其情形、效果是截然不同的。正心才有诚意，“诚于中而行于外”，医患沟通的前提是彼此双方的诚意，尤其是医者对患者利益的忠诚，因为患者处于“求医”，被支配、遭受疾病折磨的弱势地位。举例而言，出了医疗事故差错，医方希望通过沟通取得患者或患方的谅解，但若医方一味遮掩，大事化小，小事化了，不能向患者作出负责的解释，医患双方就难以达成共识。当然如果患方不讲道德，企图敲诈勒索，医患双方也不可能有效沟通。现在许多的医患纠纷最后诉诸法律，与先前的沟通缺乏道德基础不无关系，值得反思。（2）伦理道德创设医患沟通的良好氛围：医德是调整医患关系、医务人员相互关系以及医务人员与社会关系的行为规范，涉及医务人员的心理、意识情感、态度、作风、行为、意志、信念等一系列问题。医患沟通包含了医患之间认知沟通、情感沟通、行为沟通以及语言的、非语言的沟通。医务人员坚持病人至上的医德观，急病人所急，想病人所想。全面了解和掌握病人的疾病状况、个性特点、生活习惯、家庭文化背景、社会经历，就能贴近病人，有的放矢实现良好的沟通。医务人员遵循医德，规范行事，热忱待患，文明礼貌，尊重病人，优质服务，使病人感到亲切和温暖，可以拉近医患的情感距离，利于沟通中心心相印，情理相融。医务人员良好的医德行为、医德语言、医德作风，可以增强患者的信任感、依赖感和医疗勇气，消除患者的恐惧感和意志脆弱现象，从而有利于医务人员通过沟通，顺利开展医疗工作。（3）伦理道德防范和化解医患矛盾和纠纷：医务人员与患者沟通无非起到这样一些作用：一是了解病人，搜集资料。通过沟通了解病人的需要、愿望、疾病及家庭社会背景，收集病情和病史资料，反馈病人的治疗和病症体验，征询病人各方面的意见和建议；二是解释说明，规劝指导，改变行为。医务人员向患者说明病情及治疗情况，使病人理解医嘱，自觉遵从医嘱，与医者合作。通过沟通影响患者的知觉、思想及态度，进而改变其行为；三是建立和改善医患关系，增进彼此情感和交流，减少双方的矛盾冲突。而患者想从医患沟通中得到的是知识、信息、理解、同情、体谅、宽慰、疗效等。当彼此的沟通期望无法实现时，医患之间就会产生矛盾冲突，而当这种矛盾激化、不得不借助行政或法律手段加以调解时就酿成医患纠纷。（4）伦理道德提供医患沟通的行为准则：伦理道德是调整和处理人际关系的行为规范，医患沟通是特殊的人际互动行为，两者之间具有共通性。伦理道德在一般人际交往层面提倡真心