第三章外科休克病人的护理

外科休克病人的护理概述[定义]机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力[病因与分类]低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经性休克过敏性休克[病理生理]各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足一、微循环变化收缩期：心跳加快，心排出量↑扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。二、代谢变化无氧代谢→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损三、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏分期休克代偿期休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量[临床表现与诊断]分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏100次/分有力血压舒压高脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量800ml(20%)[临床表现与诊断]分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷脉搏100次/分有力100-200次/分血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量800ml(20%)800-1600ml[临床表现与诊断]分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)[临床表现与诊断]处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量——快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用低血容量性休克一、失血性休克[定义]由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[处理原则]补充血容量和止血。二、损伤性休克[定义]由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。[处理原则]快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。感染性休克[临床表现]根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压30mmHg尿量25ml/h常见致病菌较多见，Gˉ冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg30mmHg尿量25ml/h30ml/h常见致病菌较多见，Gˉ较少见,G+处理原则：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡血管活性药物的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。护理[护理评估]一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)二、身心状况：1、临床表现二、身体状况：表（临床表现）通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）三、心理和社会支持状况护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。护理措施：o补充血容量o改善组织灌流o增强心肌功能o保持呼吸道通畅o预防感染o调节体温o预防意外伤害一、补充血容量：恢复有效循环血量1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系一、补充血容量：恢复有效循环血量1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4记录24h出入量以供参考5密观病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息五、预防感染：严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染六调节体温密观体温变化保暖库存血的复温降温七预防意外伤害1、应从哪些方面评估休克病人的身体状况？2、休克病人应如何应用血管活性药物？3、休克病人应如何补充血容量，恢复有效循环血量？