第三节肺炎概述

第一节肺炎一、肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质病变等在内的肺实质炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。【病因与分类】肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类1、按解剖部位分类分为大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎。2病因分类分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎（支原体、军团菌、衣原体等）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）和理化因素所致肺炎，其中以细菌性肺炎最常见。3、按患病环境和宿主状态分类分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大。症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎，是最常见的感染性肺炎。典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。少数情况可发生菌血症或感染性休克，至甚危及生命。典型病理改变分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、及消散期。【护理评估】（一）健康史询问起病前有无上呼吸道病毒感染、淋雨、受凉、饥饿、疲劳等有无上呼吸道感染；淋雨、受凉、疲劳、醉酒及大手术等诱因；是否有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肿瘤及心力衰竭等慢性疾病史；有无器官移植、应用免疫抑制剂或长期使用抗生素；是否吸烟及吸烟量。（二）身体状况1.症状自然病程多1-2周。（1)全身症状：询问起病急缓，有无寒战、体温升高等早期症状及体征(2)呼吸道症状：早期有干咳，渐有少量翻液痰，之后出现脓痰，典型者咳铁锈色痰或痰中带血。患侧胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，疼痛可放射至肩部或上腹部2.体征急性病容，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疤疹，严重时可有发组。早期肺部可无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿哆音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。三）心理一社会状况由于起病急骤，短时间内出现高热等全身中毒症状，或伴胸痛、呼吸急促，病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；伴感染性休克等严重并发症时，常有紧张、优虑甚至恐惧情绪。（四）辅助检查1.血常规白细胞计数（10^-2的X109/L，中性粒细胞比例多在80％以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。2.痰液检查痰涂片作革兰染色发现革兰染色阳性菌，可做出初步的病原诊断。3.X线检查早期仅见肺纹理增粗。典型表现为炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。【常用护理诊断、措施】1.体温过高与细菌引起肺部感染有关。1）环境与休息：安置病人于清洁、安静、舒适的病室,注意通风、保持适宜的温度与湿度。做好口腔护理以使其感到舒适，增进食欲。口唇疱疹者可涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。2）饮食护理：给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，膳食要清淡、易消化。鼓励病人足量饮水（1-2L/D），失水者遵医嘱补充液体。3）对症护理：畏寒、寒战时注意保暖，适当增加被褥；高热时物理降温，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱；明显腹胀的病人，给予腹部热敷或肛管排气；气急发绀者，遵医嘱吸氧，氧流量一般为4一6L/min，若为COPD病人，应低流量、低浓度持续吸氧。咳嗽、咳痰和胸痛的护理4）病情观察严密监测并记录生命体征，尤其对儿童、老年人或久病体弱者，警惕休克型肺炎的发生。5）用药护理：遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。①青霉素：用药前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此类药物。②红霉素：用药后可引起腹痛、恶心、呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。③头抱菌素类：与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏或过敏体质者慎用。④喹诺酮类：偶有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者慎用。2清理呼吸道无效见本章第一节“咳嗽与咳痰”的护理。3潜在并发症：感染性休克1）一般护理：安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高200、下肢抬高300，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧。2）监测病情：严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于90mmHg,尿量每小时超过30ml,皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。3）吸氧：给予高流量吸氧，维持PO2﹥60mmHg.4）补充血容量：迅速建立两条静脉通道。第一条静脉通道首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输人5％碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出人量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。5）应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅，根据血压调整滴速，维持血压在90-100mmHg为宜，防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效【护理评价】1.病人体温是否维持在正常范围。2.病人能有效咳嗽、咳痰。3.病人呼吸平稳，缺氧状况改善。4.休克出现时及时发现、处理。【其他护理诊断】1.急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。2.气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关3.潜在并发症：低氧血症、中毒性肠麻痹。健康指导1.疾病知识指导向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因。告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，防止呼吸道感染。2.生活指导指导病人加强营养，适当参加体育锻炼，增强机体抵抗力。易感者注射流感疫苗、肺炎球菌菌苗，促进机体产生特异性免疫力。二、肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。好发于冬季和初春。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。【病因和病理改变】肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖及含量有关。肺炎球菌经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可杀死。但在干燥痰中可存活数月。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死和形成空洞，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕。【临床表现】1.症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。2.体征急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，肺实变时语颤增强并可闻及支气管呼吸音或管状呼吸音等，叩诊呈浊音；消散期可闻及湿啰音。3.并发症并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等【实验室检查】1.实验室检查白细胞计数升高，可达（20～30）×109/L，中性粒细胞占80％以上，核左移，胞浆内可见毒性颗粒。痰涂片、培养可找到肺炎球菌。2.胸部X线检查早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。【治疗】治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡，补充血容量，纠正休克。1.抗菌药物治疗首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对青霉素过敏者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。2.支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。鼓励饮水每日1-2L，保持尿比重在1.020。以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。禁用抑制呼吸的镇静药。有明显胸痛，可用少量止痛剂。3.并发症的处理感染性休克抗休克治疗（如扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物及糖皮质激素等）。三、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。若治疗不及时或不当，病死率甚高。【病因】葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）致病力最强，是化脓性感染的主要原因。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11％-25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在医院内暴发流行的报道。【临床表现】1.症状本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等。2.体征早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。【实验室及其他检查】外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞或呈小叶状浸润，另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。【治疗】强调应早期清除引流原发病灶，强有力的抗感染治疗（早期、联合、足量、静脉给药），加强支持疗法，预防并发症。四、其他病原体所致肺部感染1.革兰阴性杆菌肺炎多发生在老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、细胞毒性药物治疗，或进行气管插管、气管切开、机械通气等治疗者肺炎多为革兰阴性杆菌所引起。常见细菌有绿脓杆菌、肺炎杆菌、流血嗜血杆菌、大肠杆菌等。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，一般两肺下叶均受累，若波及胸膜，则引起胸膜积液或脓胸。【临床表现】多数病人起病隐匿，发热、精神不振。咳嗽、咳痰，咳绿色脓痰见于绿脓杆菌感染；咳红棕色胶冻样痰，见于肺炎杆菌感染。若病变范围大时体检可有肺部实变体征，两肺下方及背部可闻及湿性啰音。由革兰阴性杆菌感染引起的肺炎症状较重，早期出现休克、肺脓肿、心包炎等并发症