第二十三章关节炎和关节置换术后的康复

1第二十三章关节炎和关节置换术后的康复一、关节炎的康复（一）概述关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变，或非炎性但具有机械力学退行性进程，有多种临床类型。本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗。1、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。典型症状为对称性关节炎症表现，最常侵犯四肢小关节，有晨僵感，皮下可有结节，实验室检查类风湿因子阳性，X线显示关节间隙变窄，骨质疏松等改变和反复发作的慢性病程2、骨性关节炎指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变。常见于中老年人。无明显病因，可能和年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。由于年龄增大，软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加，从而导致软骨韧性下降。主要病理改变为（1）软骨面变性、产生裂隙，碎块脱落，形成关节内游离体，直至软骨面消失，骨端外露。（2）深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使边缘骨刺形成。（3）运动压力传递到松质骨髓腔内，使骨小梁受压而萎缩、吸收，形成囊样空洞（囊内含滑液、纤维组织、纤维软骨）（4）关节囊滑膜充血水肿、纤维增生而肥厚、滑液增多。临床表现主要为关节钝痛，早期为间断性，后期可以是持续性，活动加剧，休息缓解。长时间固定姿势症状加重，稍加活动后缓解。部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。X线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。（二）康复问题1．限制日常生活活动慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活2动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。2．肌肉萎缩和肌力减退疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。3．关节活动障碍关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。4．生活质量下降和心理障碍由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。（三）功能评估和康复治疗分期1、病残评估美国风湿病协会的残疾分级标准是：（1）I级功能完好，能无困难地进行各种活动。（2）II级虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。（3）III级功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动。（4）IV级大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。2、临床分期和康复治疗适应症（1）急性期对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。（2）亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。（四）康复治疗31、休息与运动（1）休息（包括局部休息）对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息2周左右不至于产生关节强直。如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息4周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作30min左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。（2）运动关节炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。进行适宜运动可增加关节活动，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。2．理疗（1）热疗包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至34~37.5℃。湿热敷3min可提高软组织温度3℃，其深度为1cm，短时间浅表热可使炎症的膝关节温度降低1℃。但若用微波则膝关节温度上升约4.4℃，短波上升约5.4℃，超声波温度升高最明显。如果关节温度由30.5℃增至36℃（如活动性类风湿性关节炎），其胶原酶活性可提高4倍，从而破坏软骨。超声波无论对浅表或深部关节均能明显提高关节的温度，因而不适宜关节炎的治疗。有文献报道，给关节表面加温持续4h，也可达到上述温度。因此，热敷时间通常以20min为宜。（2）冷疗冷疗可降低皮肤和肌肉温度，因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性。有些研究表明，冷疗既可环节疼痛，又可减轻肌痉挛，降低肌梭活性，从而提高痛阈。但冷疗对Raynaud病，冷过敏者、冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿者禁忌。突然加冷也可产生不适和应激反应。（3）TENS也可用于关节炎的止痛，但通常在冷疗或牵张运动中应用，并可增进关节活动范围。3、矫形器4矫形器夹板和矫形器常用于不负重关节和不稳定的关节，以减少关节活动或保持关节于最佳功能位，也可用于动力性夹板来增进关节活动。上肢用于手指、腕、肘，下肢则有踝足矫形器和膝矫形器，脊柱可有脊柱矫形器等。4、生活辅助具生活辅助具如帮助行走的拐杖或手杖，既可保持平衡，又可减轻关节负荷。在有显著小关节畸形而影响手指活动时时，采用万能手套等可以把工具或用具套在手套上，完成生活动作，而减少手指活动，以减轻症状。此外还可以调节桌椅、便厕等常用生活用品的高度，以有利于患者用最小的关节负荷，来完成生活活动。5．关节保护技术本病症的共性问题进行性关节功能和结构损害，为此在特定活动时减少关节负荷是康复治疗的核心之一。其要点是：（1）在同一体位下避免长时间负荷；（2）维持良好的姿势，以减轻对某一关节的负荷；（3）为维持足够关节活动范围和肌力，要有良好的关节排列对线；（4）活动时不应加重或诱发疼痛；（5）疼痛严重时需避免关节负荷；（6）急性疼痛时不应过多活动；（7）应用合适的辅助装置和夹板以分解负荷；（8）简化日常生活活动的操作程序，以尽量减少关节负荷。6．能量节约技术（1）应用合适的支具和辅助装置，以最大限度发挥其生物力学功能，减少体力负荷，例如可以用推车来搬运杂务，而不是用手提和步行；（2）选用合适的生活辅助具和衣着；（3）改造家庭环境，以简化日常生活活动；（4）在日常活动中采用多次休息的方式，避免活动的关节和肌肉持续负担过重；（5）尽量在不对抗重力的情况下活动进行。（五）康复治疗的特殊问题1、类风湿性关节炎（1）矫形器应用防止关节进一步损害和畸形的进展。特别是用于腕尺侧偏斜、手指“天鹅颈样畸形”和“纽扣花样畸形”、肩关节呈内收、内旋和肘关节屈曲、前臂旋前的挛缩畸形。注意事项包括：①使用于腕、掌指关节和指间关节、不适用于肩关节和髋关节，对肘关节负重和膝关节不稳定时才可使用。②常用于急性期和手术后，但不能长期使用，否则会妨碍关节活动，一般可定期卸下矫形器作关节活动。在应用矫形器时肢体须保持功能位。③若仅为腕部病变则夹板仅固定至掌5中部，使拇指能自由活动。④夜间用的矫形器仅适用于手有轻度肿痛或无畸形者，保持功能位，减少炎症，牵张内部肌肉组织，防止发生尺侧偏斜。⑤长腿矫形器可保护膝关节于全伸位，并使踝关节保持于直角和轻度内翻位，如已有屈曲挛缩，则需用系列矫形器，同时进行功能锻炼，矫正畸形。⑥急性期固定矫形器可24h，情况改善后应缩短固定时间。⑦类风湿病变侵犯到颈椎，可用软的颈圈将头固定于中间位，在睡眠和活动时（如上街、乘车等）尤为重要。⑧当踝关节和足部亦受累时，可采用矫正鞋以保护足，并早期下床活动。下床活动时应用拐杖或助步器来减轻负重和改变负重力线，减少损伤。但可增加上肢相关关节的额外负重。因此在拐杖或助步器上应装有把手。（2）关节活动训练关节活动的练习贯穿于治疗的始终，注意是多轴全范围的活动。急性期是轻柔的被动活动。非急性期可在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习，每天宜进行3~4次，每次活动不同的关节。防止增加畸形的任何被动活动，如向掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作，手腕病变者不宜做强有力的抓握和提捏。（3）肌力训练可进行轻柔的抗阻练习，在不引起疼痛的范围内进行短时间练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。（4）辅助具应用为达到生活自理，需改变某些生活用具的结构。包括：增大、增长把柄和加橡胶软套，以减少抓握力；晨起时如关节僵硬，进行温水浴或淋浴以减少僵硬。采用各种省力的方法，如用轻便设备代替笨重的装置；改变某些工种，把必须的物件放在固定顺手的位置，并存放于合适的架子上或箱柜内；尽可能坐着工作等。（5）关节保护措施日常工作中应注意避免加重畸形的活动。不作强力的抓握或提捏物件；开罐头可用固定于架子上的开罐器而不用手来拧开；用毛巾时，不是拧干而是压干；握刀时，将刀抓在手中，刀刃露于尺侧，以帮助在切割时产生桡侧偏斜的力量，而不是加重尺侧偏斜。2．骨性关节炎6（1）休息和合理运动症状明显时要充分休息。症状缓解后应进行适当的关节运动以保持肌力和关节的稳定性。但要注意运动不要过度，以免关节负荷增加，使症状加重，避免骨赘形成关节内游离体。在肌力训练中应强调等长收缩训练的重要性。（2）按摩及理疗缓解疼痛和肌痉挛，改善血液循环。（3）药物治疗消炎止痛药和中成药，散风祛湿、活血化淤、舒筋活络。（4）痛点封闭及关节腔内注射肾上腺皮质激素。（5）手术治疗。二、关节置换术后的康复人工关节置换技术发展迅速，已经包括髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等。关节置换手术后早期康复训练是保证和巩固手术效果，促进患者功能康复的重要部分。（一）全髋关节置换术后1、康复目标（1）改善置换后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能。（2）训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性。（3）恢复日常生活能力自理。（4）加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。2、康复前评价康复前评价内容包括（1）患者原发疾病、全身健康状况、精神状态。（2）患肢的肌力和关节活动度。（3）手术详细情况，包括手术入路，选择假体的类型，术后假体位置，固定方法（骨水泥和非骨水泥），术中有无截骨、植骨、股骨骨折等。3、康复评估方法内容：疼痛程度评定、关节畸形和活动范围的改变、步态及步行能力的评定、日常生活能力的评定、肌力及肌耐力测定、放射学检查、健康状态评定。（1）Harris评价标准（表23-1）。7表23-1Harris人工全髋关节置换术疗效评分标准表现得分疼痛程度无无疼痛44弱微痛或稍痛,不影响功能40轻度一般活动不受限,过量活动后偶有中度疼痛30中度疼痛可忍受,日常活动稍受限,但能正常工作,偶然服用比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛,但不必卧床;活动严重受限;经常使用比阿斯匹林强的止痛剂10残障因疼痛被迫卧床;卧床也有剧痛;因疼痛跛行,残障0功能能楼梯一步一阶,不用扶手4一步一阶,用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0交通有能力进入公共交通工具1坐在任何椅子上坐1小时而无不适5在高椅子上坐1个半小时而无不适3坐任何椅子均舒服0鞋袜穿袜、系鞋带方便4穿袜、系鞋困难2不能穿袜系鞋0步态无跛行11稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行(平不需11走稳单手杖长距离7辅舒多数时间用单手杖5助适单拐3器行双手杖2走)双拐1完全不能走(必要说明原因)0行不受限11走6个街区8距2