第二十单元子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第二十单元子宫内膜异位症和子宫腺肌病第一节子宫内膜异位症一、概念当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症。虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症。二、病理子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。(一)卵巢是子宫内膜异位症最多见部位，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。【助理2006-2-055】—12．子宫内膜异位症最常见的发病部位是（2006）A．直肠B．膀胱C．卵巢D．输卵管E．阴道答案：C【执业2003-1-081】11(2003)ABCDE答案：A(2003)【执业】5的子宫内膜异位症病灶部位在(2004)ABCDE答案：B(2003,2004)病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘稠状陈旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊肿，直径多为5～6cm，但最大者直径可达25cm。由于经期时囊内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏，引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠的暗褐色陈旧血液。这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。【助理2000-2-056】—92000）A．股白肿B．卵巢巧克力囊肿C．输卵管积水D．输卵管结核E．盆腔脓肿答案：B(二)宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段因处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。(三)宫颈内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。(四)输卵管一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。三、临床分期临床分期的目的是区分微型(1—5分)，轻型(6—15分)，中型(16—40分)和重型(40分以上)，也称I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。四、临床表现(一)症状约20％患者无明显不适。1．痛经和持续下腹痛多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前l～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。【助理2004-2-050】—52003，2004）A.经期第1～2天出现腹痛B.两侧下腹剧烈疼痛C.经期腹痛伴发热D.经期腹痛伴肛门坠胀感E.继发性痛经、进行性加重答案：E2．月经失调约l5％患者有经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。3．不孕不孕率可高达40％。重度子宫内膜异位症患者不育的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。4．性交痛一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。5．其他特殊症状肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。(二)体征除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。【助理】—638岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是（2004）A盆腔结核B.宫颈癌C.慢性盆腔炎D子宫内膜异位症E.子宫肌瘤答案：D(9～10题共用备选答案)（2005）ABCDE【助理】—924岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是答案：B【助理】—1029岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是答案：D(3～4题共用题干)(2002)28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。【执业2002-4-142】3ABCDE答案：C(2002)（答案参见妇产科学第6版356页）。【执业2002-4-143】4AX线摄片BB型超声检查CDE答案：E(2002)【执业2001-4-107】7.女，30岁。继发不孕伴痛经2年。妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为(2001)A.慢性盆腔炎B.子宫内膜异位症C.卵巢癌D.子宫腺肌病E.盆腔瘀血症答案：B(2001)（答案参见妇产科学第6版357页）。(30～31题共用备选答案)A．盆腔恶性肿瘤B．急性盆腔炎C．慢性盆腔炎D．子宫内膜异位症E．生殖器结核【执业】30．女性，24岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是答案：B【执业】31．女性，29岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是答案：D五、辅助诊断方法(一)B型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊内容物可分为囊性、混合性或实性3类，以囊性最多见。由于囊中的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊o(二)CAl25值测定子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原CAl25值可升高，且随期别增加阳性率亦上升。CAl25值的变化还可用以监测该病的疗效。CAl25值的升高主要见于卵巢浆液性囊腺癌。虽然卵巢癌的CAl25值远高于内膜异位患者，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。(三)腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。【助理2005-2-054】—72005）ABB型超声检查CCA125升高DE查答案：D【执业2005-4-023】10．子宫内膜异位症临床分期的依据是(2005)A．彩色超声多普勒检查B．典型病史及妇科检查C．宫腔镜检查D．腹腔镜检查E．血清CA125测定答案：D(2005)（答案参见妇产科学第6版358页）。六、预防及治疗(一)预防1．防止经血逆流。2．避免手术操作引起的子宫内膜异位。3．药物避孕。(二)治疗1．非手术治疗(1)随访观察：适用于病变轻微，无症状或症状轻微患者。一般可每数月随访一次。(2)性激素治疗：为主要非手术治疗法。【助理1999-1-077】子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是（1999）A.镇静、止痛对症治疗B.调节月经周期C.减轻痛经程度D.促进排卵E.抑制内膜增生答案：E1)假孕疗法：即模拟类似妊娠的人工闭经称假孕疗法。每日口服18一甲基炔诺酮0．3mg和炔雌醇0．03mg，连续6～12个月。若出现突破性出血时，18一甲基炔诺酮可增至每130．6～0．9mg，炔雌醇可加量至每日0．06～0．09mg，症状缓解率为80％，妊娠率为20％～40％，副反应为恶心、呕吐重。2)高效孕激素疗法：每日安宫黄体酮20～30mg，连服6个月，或每两周肌注己酸孕酮250mg，共3个月，随后每月肌注250mg，共3～6个月。如出现突破性出血，可临时每日加服己烯雌酚0．25mg。停药后月经多能恢复。3)假绝经疗法：达那唑具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗也称假绝经疗法。达那唑适用于轻度或中度子宫内膜异位症，其痛经明显或要求生育的患者。达那唑用法为每日口服400mg，从月经第一日开始，持续服药6个月。若用药后症状不缓解或不出现闭经，可加大至每日服药600mg以至800mg。药物副反应有体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等，其发生率低，停服达那唑4～6周月经恢复。因此时内膜仍不健全，应待月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。服药后受孕率为50％～70％。4)雄激素：一般采用小量甲基睾丸素5mg／d舌下含服，连续3～6个月。小剂量含服药物可缓解痛经，但不抑制排卵，故仍有受孕可能。发现停经后应立即停药，以免孕期服药导致女胎男性化。5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)：此疗法为“药物性卵巢切除”。GnRH—a乙酰胺喷雾剂为一次200～400ug，每日3次；皮下注射为GnRH—al00ug每日1次，均自月经第一日开始，连续治疗6个月。副作用为低雌激素引起的绝经期症状，停药后4—6周月经可恢复。用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。6)18一甲基三烯炔诺酮：商品名为内美通，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，效果与达那唑相同。用法为每周2次，每次2．5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。副反应有阴道不规则流血、体重增加、潮热：因反应轻，一般均能耐受。停药后受孕率达60％。2．手术治疗根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。(1)保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。(2)保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。应警惕少数患者在术后仍有复发。(3)根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。【执业1999-4-029】1ABCDE答案：B【执业2004-4-027】6(2004)ABCDE答案：A(2004)【助理2004-2-098】—828岁，已婚3年未孕，月经规律，4～5／(28～30)天，量中，近2年痛经(+)，妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ度，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及8cm×