第二十章脱落细胞检查

第二十章脱落细胞检查本章考点1.概述2.正常脱落细胞形态3.良性病变的上皮细胞形态4.肿瘤脱落细胞形态5.标本采集与涂片制作6.显微镜检查7.阴道脱落细胞检查8.浆膜腔积液脱落细胞检查9.泌尿系统脱落细胞检查10.痰液脱落细胞检查一、概述（一）脱落细胞学概念脱落细胞学和细针吸取细胞学属于细胞病理学的一个分支，是采集人体各部位的上皮细胞，经染色后用显微镜观察其形态，协助临床诊断疾病的一门学科。（二）脱落细胞学检查的优缺点1.优点：脱落细胞学检查的优点有：简单易行、对设备要求不高、安全性强；对患者造成的痛苦少，可反复取材检查；诊断迅速，癌细胞检出率较高，特别适用于大规模防癌普查和高危人群的随访观察。2.不足：有一定的误诊率，这是由于细胞病理学检查的局限性，只能看到少数细胞，不能全面观察病变组织结构；具体部位难确定；不易对癌细胞作出明确的分型。二、正常脱落细胞形态（一）正常脱落上皮细胞正常脱落的上皮细胞主要来源于复层鳞状上皮（扁平上皮）和柱状上皮。1.鳞状上皮细胞：复层鳞状上皮，一般有10多层细胞。被覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽的一部分、食道、阴道的全部以及子宫颈。鳞状上皮细胞分为基底层细胞、中层细胞和表层细胞。（1）基底层细胞1）内底层细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径12～15μm；胞质巴氏染色呈深蓝、暗绿和灰蓝色，HE染色呈暗红色；胞核圆形或卵圆形，居中，染色质细颗粒状；核与胞质比（即核的直径与细胞质幅缘之比，简称核胞质比）约1：（0.5～1）。2）外底层细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径15～30μm；胞质较丰富，巴氏染色呈染浅蓝色，HE染暗红色；核圆形，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状；核与胞质比1：（1～2）。（2）中层细胞：位于鳞状上皮中部。细胞呈圆形、梭形或多角形，直径30～40μm；胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色；胞核较小居中，染色质疏松呈网状；核与胞质比1：（2～3）。（3）表层细胞：位于阴道黏膜最表面，细胞扁平，呈不规则多边形，细胞体积增大，直径40～60μm。根据细胞成熟程度，又分为角化前、不完全角化和完全角化细胞。1）角化前细胞：细胞核圆而小，直径6～8μm，染色较深，但染色质仍均匀细致呈颗粒状；胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色；核胞质比为1：（3～5）。2）不完全角化细胞：细胞核明显缩小，固缩、深染，直径为4μm；胞质透明，巴氏染色呈粉红色，HE染色呈淡红色，边缘可卷褶；核胞质比为1：5。3）完全角化细胞：细胞核消失；胞质极薄，有皱褶，巴氏染色呈杏黄或橘黄色，HE染色呈淡红色，胞质内可见细菌，此种细胞为衰老死亡的细胞。（4）复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律为：1）细胞体积由小到大。2）胞核由大到小，最后消失。3）核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩。4）核胞质比由大到小。5）胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。2.柱状上皮细胞：柱状上皮主要被覆于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管等部位。柱状上皮脱落细胞主要包括涂片纤毛柱状细胞、粘液柱状细胞和储备细胞。（1）纤毛柱状细胞：细胞呈锥形，顶端宽平，其表面有密集的纤毛，纤毛巴氏染色呈亮红色；胞质泡沫状，巴氏染色染蓝色，HE染淡红色；核圆形位于细胞中部，染色质细颗粒状。在涂片中的常见排列形式：1）蜂房状排列：细胞成群或呈片，排列紧密，不重叠。2）栅栏状：细胞紧密排列，可有重叠。（2）粘液柱状细胞：细胞呈圆柱形或卵圆形，有时呈锥形；胞质丰富，含大量粘液呈空泡状，故着色淡而透明，有时含巨大空泡，将核挤到一侧，呈月牙形或戒指形，染色与纤毛柱状细胞相同；核呈卵圆形，核圆形位于细胞的底部，染色质细致呈网状，可见小核仁。（3）储备细胞：是有增生能力的幼稚细胞（未分化）。居假复层柱状上皮的基底部，体积小，呈圆形、卵圆形或多角形，染色质呈均匀细颗粒状，核边清楚。常见核仁。胞质量少，略嗜碱性。表1不同鳞状上皮细胞形态比较不同细胞胞体直径胞质巴氏染色胞核形态染色质核胞比基底层内基底圆形或卵圆12～15深蓝、暗蓝和灰蓝圆或卵圆细颗粒1：0.5～1外基底圆形或椭圆15～30浅蓝色圆细颗粒1：1～2中层圆形、梭形、多角形30～40浅蓝或淡绿核小疏松，呈网状1：2～3表层扁平、多边形40～60角化前6～8浅蓝或淡绿核小颗粒状1：3～5不完全角化4透明，粉红核更小1：5完全角化杏黄或橘黄核消失3.上皮细胞成团脱落时的形态特点（1）成团脱落的鳞状上皮：基底层细胞呈多边形，细胞大小一致，核一致，距离相等，呈嵌铺砖状。（2）成团脱落的纤毛柱状上皮：细胞常紧密聚合成堆，细胞间界限不清楚，呈融合体样，可见细胞核互相重叠，形成核团。在核团的周围是胞质融合形成的“胞浆质带”。整个细胞团的边缘有时可见纤毛。（3）成团脱落的粘液柱状上皮：细胞呈蜂窝状，胞质内含大量粘液，细胞体积较大。（二）脱落上皮细胞的退化变性细胞脱落后，因营养不良就会发生变性直至坏死称退化变性，简称退变。脱落细胞退变可分为肿胀性退变和固缩性退变两类：1.肿胀性退变：肿胀性退变表现为胞体肿胀，约增大2～3倍，细胞边界不清楚；胞质内出现液化空泡，有时可将细胞核挤压至一边；细胞核表现为肿胀变大，染色质颗粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞质完全溶解消失，剩下肿胀的淡蓝色裸核，直至逐渐核溶解消失。2.固缩性退变：固缩性退变表现整个细胞变小而皱缩变形；胞质染成深红色；细胞核染色质致密着深蓝色，最后细胞核破裂为碎片或溶解成淡染的核阴影，称影细胞。表层鳞状上皮常表现为固缩性退变；中、底层细胞常表现为肿胀性退变。柱状上皮细胞较鳞状上皮细胞更易发生退变，多见于肿胀性退变。三、良性病变的上皮细胞形态（一）上皮细胞的增生、再生和化生1.增生：指细胞分裂增殖能力加强，数目增多，常伴有细胞体积增大。多由慢性炎症或其他理化因素刺激所致。增生的细胞形态特点是：（1）胞核增大，可见核仁。（2）胞质量相对较少，嗜碱性，核胞质比略大。（3）少数染色质形成小结，但仍呈细颗粒状。（4）核分裂活跃，可出现双核或多核。2.再生：当组织损伤后，由邻近组织的同类细胞增殖补充的过程叫再生。细胞形态与增生的细胞相似，常伴有数量不等的白细胞。3.化生：一种成熟的组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟组织所替代的过程称为化生。如子宫颈柱状上皮细胞在慢性炎症时转变为鳞状上皮细胞，这种过程叫鳞状上皮化生，简称鳞化。若鳞化的细胞核增大，形态、大小异常，染色质增粗、深染，表明在化生的同时发生了核异质，称为异型化生或不典型化生。（二）上皮细胞的炎症变性按病程可将炎症分为急性、亚急性和慢性三种类型，其细胞学特征分述如下：1.急性炎症：以变性（肿胀性退变）、坏死为主。伴有大量的中性粒细胞和巨噬细胞。2.亚急性炎症：除有变性、坏死外，还有增生的上皮细胞和各种白细胞。3.慢性炎症：以增生、再生和化生病理性改变为主，可见较多成团的增生上皮细胞，炎症细胞以淋巴细胞和浆细胞为主。4.炎症时上皮细胞的改变：主要是核的改变：（1）核增大较明显，核胞质比稍增大。（2）核固缩、深染，核胞质比不大。（3）核形轻度畸形。5.炎症时背景：较脏，即有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到粘液及退化坏死的细胞碎屑。（三）核异质核异质是指上皮细胞的核异常。主要表现为核增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、核染色较深，胞质尚正常。核异质细胞是介于良性和恶性之间的过渡型细胞，根据核异质细胞形态改变程度，可分为轻度核异质和重度核异质。1.轻度核异质：多由慢性炎症细胞刺激而引起，又称炎症核异质。细胞核轻度增大，较正常细胞大0.5倍左右，并有轻度至中度畸形，染色质轻度增多，染色稍加深，核胞质比尚在正常范围内。多见于鳞状上皮中、表层细胞。2.重度核异质：因部分可发展为癌，故又称癌前核异质。细胞核体积比正常大1～2倍，染色质增多，呈粗网状，分布不均，偶见染色质结节，核边增厚，核有中度以上畸形，核胞质比轻度增大。应结合临床进行动态观察。（四）异常角化异常角化是指鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度，又称不成熟角化或角化不良。巴氏染色表现为上皮细胞核尚幼稚，而胞质已出现角蛋白，并染成红色或橘黄色。若出现在中、底层细胞称为早熟角化；若出现在表层角化前细胞，则称为假角化。有人认为可能是一种癌前表现，应给予重视，定期复查。四、肿瘤脱落细胞形态恶性肿瘤与正常细胞相比，具有超正常的增生能力并具有侵润性和转移性。一般来说，确定癌细胞主要是根据细胞核的改变。根据癌的细胞学类型可将癌分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。（一）恶性肿瘤细胞的主要形态特征1.细胞核的改变（1）核增大：胞核显著增大，为同类正常细胞1～4倍，有时可达10倍以上。（2）核畸形：各种畸形，如结节状、分叶状、长形、三角形、不规则形，可有凹陷、折叠。某些腺癌细胞畸形不明显。（3）核深染：由于癌细胞DNA大量增加，染色质明显增多、增粗，染色加深，呈蓝紫色似墨滴状。腺癌深染程度不及鳞癌明显。（4）核胞质比失调：由于胞核显著增大，引起核胞质比增大。癌细胞分化越差，核胞质比失调越明显。2.细胞质的改变（1）胞质量异常：胞质相对减少，分化程度越低，胞质量越少。（2）染色加深：由于胞质内含蛋白质较多，HE染色呈红色，且着色不均。（3）细胞形态畸形：癌细胞呈不同程度的畸形变化，如纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他异型。细胞分化程度越高，畸形越明显。（4）空泡变异：腺癌细胞较为突出，常可融为一个大空泡，将核挤向一侧，形成戒指样细胞。（5）吞噬异物：癌细胞胞质内常见吞噬的异物。如血细胞、细胞碎片等。偶见胞质内封入另一个癌细胞，称为封入细胞或鸟眼细胞。3.癌细胞团：涂片中除可见单个散在癌细胞，还可见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中，细胞大小、形态不等，失去极性，排列紊乱，癌细胞繁殖快，互相挤压，呈堆叠状或镶嵌状。（二）恶性肿瘤细胞涂片中背景成分涂片中常见较多红细胞和坏死组织，如有继发感染，还可见数量不等的中性粒细胞。（三）癌细胞与核异质细胞的鉴别见表1-20-1。表1-20-1癌细胞与核异质细胞的鉴别癌细胞核异细胞核增大显著增大（1～5倍）轻度增大（1倍左右）核畸形显著轻度至中度染色质结构明显增多、增粗，深染轻度增多,轻度加深核胞质比显著增大无明显变化（四）常见癌细胞类型形态特征1.鳞癌：由鳞状上皮细胞癌变称为鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。根据细胞分化程度，可分为高分化鳞癌和低分化鳞癌。（1）高分化鳞癌：癌细胞分化程度较高，以表层细胞为主。癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的标志。（2）低分化鳞癌：癌细胞分化程度较低，以中、底层细胞为主。2.腺癌：由柱状上皮细胞恶变而来的癌称为腺癌，根据分化程度分为高分化腺癌和低分化腺癌。（1）高分化腺癌：胞体较大，可单个脱落也可成排成团脱落，胞质丰富，含有空泡，有时大空泡将核挤于一侧，形成印戒样癌细胞。（2）低分化腺癌：胞体较小，多成团互相重叠，极性紊乱，易融合成团呈花边样或桑葚样。3.未分化癌：从形态上难以确定其组织来源，分化程度最低，恶性程度最高的癌，称未分化癌。细胞较小，胞浆量很少。根据癌细胞形态分为大细胞未分化癌和小细胞未分化癌。脱落细胞学主要是研究恶性肿瘤细胞的异型性，为此作出正确诊断。但任何一种异型性表现都不能作为绝对指征，须综合判断，并以涂片中背景细胞作对照，慎重得出结果。五、标本采集与涂片制作（一）标本采集主要方法1.直视采集法：在肉眼观察下直接采集，如阴道、宫颈、口腔、鼻咽部等部位，采用刮取、吸取或刷取等方式采集标本，对食管、胃、肠道、气管、支气管可借助于内镜在病灶处直接刷取标本。2.直接留取：液体标本的采集如尿液、痰液、乳头溢液等。3.针穿抽吸法：浆膜腔积液可用穿刺吸取标本；浅表及深部组织器官，如淋巴结、乳腺、甲状腺、肝等则用细针穿刺吸取。4.灌洗法：向空腔器官或腹腔、盆腔（剖腹探查时）灌注一定量生理盐水冲洗，使其细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片，作细胞学检查。5.摩擦法：用摩擦工具在病变处摩擦，取擦取物直接涂片。常用的摩擦工具有线网套、气囊、海绵球摩擦器等。可对鼻咽部