第65章心包穿刺术谭慧琼

第十三部分操作步骤第62章心包穿刺抽液术心包穿刺抽液术（简称心包穿刺术）是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。第一节适应症一、主要适应症1.任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作等。2.心脏填塞伴左心室功能不全。3.需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。4.虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。原因不明的心包积液。5.原因不明的心包积液。一般而言，凡穿刺引流，抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检对患者有直接帮助的，均可进行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。但心包积液本身并不构成穿刺指征，如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者，诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者，均无须心包穿刺。二、欧洲心脏病协会（ESC）2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下：Ⅰ类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液20mm，可疑为化脓性或结核性心包积液。Ⅱa类：UCG显示舒张期心包积液10~20mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎（进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检），可疑肿瘤性心包积液。Ⅱb类：UCG显示舒张期心包积液10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。第二节禁忌证择期心包穿刺应避免以下情况：①病人烦躁不安，不能配合；②未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板5万/mm3；③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救；④心包积液未肯定或积液量甚少；⑤心包积液位于心后。但对于急性心包填塞者，前三种情况是属于相对性的，因为此时心包穿刺放液是抢救病人生命的最重要措施。主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌。因心包穿刺后主动脉内压升高，导致加重出血和使动脉夹层延展的危险，应立即采取外科修补主动脉并术中行心包引流手术。第三节设备及操作人员一、主要设备1.明诊和核实存在心包积液所需的仪器：超声心动图或X线影像摄影仪。2.操作过程进行生命体征监测或急救的仪器：心电监测除颤仪，血压器或血压监测仪，心电图机，复苏设备。3.严格无菌环境，无菌手套、口罩、帽子，消毒液。4.局麻药物：1%利多卡因。注射器（5ml,10ml）。5.送检化验所需试管、培养皿等。6.穿刺包：无菌纱布、消毒碗，治疗巾、孔巾，穿刺针（16号或18号短斜面薄壁针，长8cm），手术尖刀，持物钳、血管钳。7.心包引流所需物品：J型导引钢丝，扩张管，引流导管（我们常用中心静脉导管，选双腔或三腔型号，亦可选用心包穿刺专用的猪尾导管），缝合针、线，持针钳，三通连接管，延长管，闭式引流袋。除非是严重急性心包积液心包填塞危及生命，否则心包穿刺应在检查确保必须设备功能完好的情况下进行，目的是使操作安全性最大，并尽可能获得较多的辅助检查资料。二、操作人员心脏专科或急诊医师一名，护士一名协助医师操作；危重症者最好各两名医护人员以协助抢救用药治疗。非紧急抢救心包穿刺治疗需有心胸外科保驾下进行。三、操作场所X线影像导引下在心导管室。超声心动图导引下可在患者床旁，CCU或ICU病房，心导管室或手术室。第四节术前准备常规操作时应做好各项术前工作以保证心包穿刺安全顺利进行。1.征得患者的知情同意。2.施行超声心动图或X线影像，核实心包积液并定位，最好是术者亲自参与核实和定位，以便术中把握好穿刺针方向。3.核实心包穿刺有指征，且无禁忌。4.检查确定穿刺所需设备功能良好，描记12导联心电图。5.择期手术者禁食4~6小时。6.建立静脉通道，必要的术前用药。如紧张焦虑者应用镇静药；无青光眼、明显心动过速者静注阿托品0.5~1.0mg，以预防或减少血管迷走反射导致心动过缓和低血压的发生。7.调节病人体位，坐位或30o~40o角卧位。心包液检查的安排：应准备好器皿收集心包液，特殊检查要事前与实验室联系确定，以确保心包液检查的正确性和阳性率。获取的心包液均应进行常规、生化检查，先分析是渗出性或是漏出性。渗出性心包液：比重＞1.015,蛋白水平＞3.0g/dl,心包液/血浆蛋白比＞0.5，LDH＞200mg/dl,血浆/心包液LDH比＞0.6，葡萄糖96.1±50.7mg/dl。漏出性心包液：与渗出性心包液比较各项指标相反，蛋白含量及比重低，心包液LDH或葡萄糖浓度相对低，葡萄糖含量77.9±41.9mg/dl。心包液的其他检查应根据临床表现安排：怀疑肿瘤性：细胞学检查，肿瘤标志物：CEA，AFP，CA125，CA72-4，CA15-3，CA19-9，CD-30等，上皮细胞膜抗原结合物、弹性蛋白免疫生化细胞染色有助于良性反应性间皮细胞或腺癌的诊断。怀疑结核性：快速嗜酸杆菌染色，分枝杆菌培养，腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥40u/L对诊断结核具高度特异性，心包溶菌酶，聚合酶链反应（PCR）分析。注意仅有1/3结核性心包积液者在积液中可找到抗酸杆菌，而ADA活性检查对结核性具有高度特异性。怀疑细菌性：至少送3份心包液培养（需氧菌和厌氧菌），同时应取血培养，培养为阳性者行药敏试验。怀疑病毒性：特异性聚合酶链反应（PCR）分析亲心肌病毒。获取心包渗液合理的送检涂片、培养、生化及病理等检查有助于病因诊断。有些特殊病人具体需要可能要做寄生虫检查，免疫学检查。第五节操作步骤一、心包穿刺操作基本程序1.定位：确定穿刺部位和方向。常采取下述两部位：①心尖途径：胸骨左缘第五肋间，心浊音界内侧1~2cm，针尖向后向内推进指向脊柱。进针者注意避开肋骨下缘，以避免损伤肋间动脉。②剑下途径：胸骨剑突与左肋缘夹角处。肋缘下1.5cm，穿刺针指向左肩与皮肤成30o~40o角，进针途径在胸膜腔外，且能避开心脏表面的大血管和乳内动脉，是较佳途径。其他有右胸径路和胸骨旁径路，需超声心动图指导下进针，确定进针方向有较大量心包液体且无胸膜、肺组织覆盖。2.操作：在持续心电监测下进行，术中监测心律、血压。严格无菌操作，穿刺部位常规消毒、铺巾。3.局麻：用10ml注射器抽吸1%利多卡因4ml~5ml，先于穿刺点皮下注射成一直径约1cm的小皮丘局麻，并深入皮下沿心包穿刺的预定行针途径浸润麻醉直至心包。于穿刺局麻点作2~3mm小切口，用血管钳钝性分离皮下组织。4.穿刺：采用5ml注射器抽吸1ml生理盐水，接16~18号薄壁短斜面静脉穿刺针进行穿刺。经剑下途径者，因穿刺径路较长，用5ml注射器抽吸1%利多卡因2ml，接18号穿刺针，在穿刺过程继续浸润麻醉，针尖指向左肩，向前推进直至触及左肋缘，进针夹角稍增大，约呈30~40度角，针尖略偏向下，避开肋缘，即指向横隔膜部，针尖平稳缓慢地负压推进，在向前负压进针时，每推进0.5cm深度若无液体引出即推注小量利多卡因，约0.2~0.4ml，再负压进针，即可保持针尖通畅又能使沿途获得充分浸润麻醉。当沿定位方向负压缓慢穿刺进针，依靠触觉（阻力感或落空感）确定是否进入心包腔。如进针感到心包膜被突破和抽出心包积液，表明针头已达心包，此时应停止进针。如果不能很流畅地抽到液体，将针头缓慢退出体外，避免横向移动，冲洗针头后再重复操作。若能顺利抽出心包液，即固定穿刺针在皮肤上的位置，换20ml~50ml注射器，缓慢抽吸心包液。穿刺抽液适于心包填塞危及生命时的急症处理，不必插入导管，若缓慢抽吸过程心包液流出不畅，且监测此时无心律失常，可能穿刺针短斜面尚未完全进入心包，在严密监测心律下再缓慢进针1~2mm，可顺利引流出心包液即可。注意穿刺抽吸心包液时，一定要固定好穿刺针位置，以防针尖进入过深，刺伤心脏或损伤冠状血管。抽出一定量心包液在心包腔显著缩小之前拔除穿刺针，以避免针尖损伤心脏。5.心包引流：于穿刺针进入心包后撤下注射器，通过穿刺针将J型导引钢丝送入到心包腔适当深度，约15cm~20cm，随后快速退出穿刺针并将导引钢丝留在原位，注意不要在导引钢丝与穿刺针成角度时回拉以免损伤导丝。用深静脉扩张管沿导引钢丝插入至心包壁层即退出，随后将导管头部穿过导引钢丝，导管远端露出导引钢丝并握紧，靠近皮肤位置处握紧导管，沿导引钢丝轻轻扭动送入中心静脉导管或猪尾导管到达适当深度，一般在15~25cm，此时握住导管固定于皮肤均匀用力将导引钢丝抽出。当将导丝撤出导管后于导管远端接注射器，回抽看心包液流出通畅，导管远端注射器撤下后换接三通，将测压连接管线与闭式引流袋连接于三通上可测定心包内压或引流心包积液。用缝合线将导管固定于皮肤上，敷上无菌纱布。引流袋固定在患者的心脏位置以下。行心包镜检查者用8F鞘管沿导引钢丝插入至心包腔适当位置，撤出导引钢丝，通过鞘管送入心包镜检查。6.术后观察：继续心电监测至心包填塞征缓解，观察可能发生的并发症，及时发现异常情况对症处理。穿刺完毕常规拍X线胸片以排除气胸并核实导管位置。留置导管者应常规应用抗菌素预防感染。二、心导管操作过程中急性心包填塞的处理：医源性心包填塞可发生于经皮二尖瓣球囊扩张，冠脉介入治疗或检查，心内膜活检，电生理检查或射频消融治疗，安装起搏器电极等等心导管操作过程中。首先在实施心脏导管治疗或检查操作过程中保持高度警惕，一旦出现导管走行异常或非常规操作时应密切观察患者生命体征及心影的搏动情况。绝大多数心脏导管术中发生的急性心包积液并心包填塞具有特征性的临床表现，主要体征变化有：体循环血压下降；静脉压增高如颈静脉怒张；小而安静的心脏。具体表现为:①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；②血压突然降低(原有高血压者在心脏穿孔后血压测值在“正常”水平，但与患者术前血压比明显下降)伴颈静脉怒张；③心率变化：急性心包积液发生初期常见心率减慢，但随后因每搏量下降反射性交感神经兴奋，可出现心动过速代偿，心率增快，严重者可表现为心脏骤停，进展快者整个过程不足2~3分钟；④X线特征性表现：透视下显示心影正常或增大，吸气时心脏搏动消失或减弱。如难以明确心脏是否仍在跳动，而心腔内仍留有治疗或检查操作时留存的导管或电极，则可以通过观察后者是否搏动来间接推知心脏的搏动情况。X线的另一表现为心影内可见随心脏搏动的半环状透亮带，距心影边缘1cm左右，分布于心尖部、前壁以及下壁近心尖部。如短期内多次摄片显示心影迅速增大，而肺部无明显淤血现象，也是心包积液的有利证据。当患者具备上述症状和体征、X线影像特征可初步诊断发生了急性心包积液并心包填塞。对于急性心包填塞诊断可疑者，又不能排除迷走神经反应的严重心动过缓-低血压综合征时，可以通过给予异丙肾上腺素1~2mg静脉注射，合并冠心病的患者给予阿托品1~2mg静脉注射加以鉴别，如在应用药物后症状明显好转，则表明是严重心功过缓-低血压综合征，而如果症状改善不明显或无效，则倾向于急性心包填塞的诊断。当怀疑急性心包积液并心包填塞时即应停止导管操作，如患者动脉收缩压能维持在80~90mmHg以上且神志清楚时可先行超声心动图检查确诊。如已严重恶化时则不必等超声心动图检查，应争分夺秒进行紧急抢救处理，包括急救用药、紧急心包穿刺引流同时联系外科必要时紧急开胸引流修补治疗。紧急抢救处理：首先给予快速扩充血容量，紧急药物处理改善血流动力学情况。扩充血容量的目的是增加中心静脉压与回心血流量，以维持一定的心室充盈压，增加每搏量和心排血量，给予快速静脉输注生理盐水(0.9%NaCL)或胶体溶液，500~1000ml/20min。药物应用正性肌力药，首选多巴酚丁胺，5~15ug/(kg.min)静脉点滴，因多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时不会导致心脏后负荷增加；也可选用异丙肾上腺素1mg静脉注射，可增加心肌收缩力，增加每搏量，提高心率，降低外周阻力，从而改善心排血量。最为关键的抢救措施是立即在X线导引下进行心包穿刺引流。患者取平卧或半卧位，取剑下途径——剑突与左肋缘夹角处，左肋缘下1.5cm为穿刺点，用10ml注射器抽吸1%利多卡因4ml~5ml，先于穿刺点皮下注射成小皮丘局麻，针尖