第二章第五节小儿体液平衡的特点和液体疗法

南阳医学高等专科学校教案班级：学时学年学期课程名称：《儿科学》单元、章节：第三章第五节课题：小儿体液平衡的特点和液体疗法教学目的和要求：1、熟悉小儿体液平衡的特点。2、重点掌握液体疗法中的常用溶液及其性质3、了解常见儿科疾病的液体疗法教学重点、难点：小儿液体疗法的常用溶液，如何配制、性质、张力如何给小儿补液课时安排：小儿体液平衡的特点20分钟液体疗法的常用溶液25分钟液体疗法45分钟教法设计：多媒体教学与传统教学相结合教学用具：教材、教案、课件讲授内容旁批第五节小儿体液平衡的特点和液体疗法了解内容一、小儿体液的特点（一）体液的总量和分布体液分布于3个区域：血浆区、间质区和细胞内；前两者合称为细胞外液。年龄越小，体液总量相对越多。主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。年龄越小，体液含量越多。小儿细胞内液和血浆的百分比与成人相差无几，相对较多的主要是细胞外液。因间质液占细胞外液的大部分，因此脱水时首先损失间质液，又因间质液所含电解质的浓度容易改变，从而渗透压容易发生变化，故引起不同程度脱水。（二）水代谢的特点1、水的需要量大，交换率快年龄越小，每日需水量越多。婴儿每日水分交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。在病理情况下如果进水不足，同时有水分继续丢失时，将比成人更易发生脱水。2、体液调节功能不成熟小儿年龄越小，肾脏的浓缩和稀释功能越不成熟，当入水量不足或失水量增加超过肾脏浓缩能力的限度时，即发生代谢产物潴留和高渗性脱水。二、临床常用的溶液（一）非电解质溶液讲授内容旁批常用5%和10%葡萄糖液，前者为等渗溶液，后者为高渗溶熟悉并掌握常用溶液及其作用和张力掌握静脉补钾的注意事项液。葡萄糖输入人体内后逐渐被氧化成水和CO2，故为无张力溶液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持渗透压的作用，故临床使用时一般不计算张力。（二）电解质溶液：用于补充液体容量，纠正体液渗透压和酸碱平衡。1、0.9%氯化钠溶液（生理盐水）为等渗透，含Na+和Cl-含量比血浆含量高1/3，大量输入可使血氯增高，发生高氯性酸中毒。2、复方氯化钠溶液（林格溶液）除含氯化钠外尚有与血浆含量相同的钾离子和钙离子，其作用和缺点与生理盐水基本相同，但大量输注不会发生低血钾与低血钙。3、碱性溶液主要用于纠正代谢性酸中毒。常用的有：（1）碳酸氢钠可直接增加缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒。临床常用5%得碳酸氢钠为高张液，1.4%溶液为高张液。（2）乳酸钠需在有氧条件下经肝脏代谢生成碳酸氢钠起作用，显效缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全，新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。11.2%的乳酸钠溶液是高张液，1.87%（1/6M）的乳酸钠溶液是等张溶液。4、氯化钾溶液用于补充钾离子，使用时应严格掌握稀释浓度，一般静滴浓度为0.2%溶液，最高浓度不超过0.3%。总量不宜过讲授内容旁批大，速度不宜过快，不可直接静脉推注，以免发生心肌抑制而死配合课本的表格来讲解亡。（三）混合溶液根据对不同情况时输液的需要，常把各种高张溶液按不同比例配制成混合溶液应用，一般将溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。（四）口服盐溶液简称ORS:是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用效果良好，简便易行，经济实用。配方为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，柏橡酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水至1000ml，即成2/3张合钠液。此液中葡萄糖不但提供热量还可促进钠和水的吸收，且含有一定量的钾、钠和碳酸氢根，即可补充钾和钠，也可纠正酸中毒。三、液体疗法液体疗法的目的在于纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。由于体液成分平衡的原因和性质非常复杂，故在制定方案前必须全面掌握病史、体检和有关实验室资料，结合个体差异进行综合分析，确定合理的输液方案。液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量三个部分。（一）补充累积损失量即补充发病后水和电解质总的损失量。1、定量补液量根据脱水的程度决定：轻度脱水约50ml/kg；讲授内容旁批中度脱水约50~100ml/kg；重度脱水约100~150ml/kg。先按总量掌握液体疗法的实施步骤2/3给予，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4~1/32、定性即输液种类。所用输液的种类取决于脱水性质。通常对低渗性脱水应补给2/3张含钠液；等渗性脱水补给1/2张含钠液，高渗性脱水补给1/3~1/5含钠液，若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。3、定速即输液速度。补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。对于伴有血液浓缩和休克的重度脱水病儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或2：1液）按20ml/kg（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能，其余累积损失量于8~12小时内完成。对高渗性脱水患儿的输液速度宜慢，因为其神经细胞内液的渗透压较高，钠离子不能很快排出，在过多的钠未排出之前如果进入神经细胞内的水量过多，则可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。（二）补充继续损失量：在开始补充累积损失量时，因腹泻呕吐、肠胃引流等损失太多以至体液继续丢失，如不予以补充，将又成为新的损失。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用相应的溶液补充。腹泻患儿大便难以估计，可根据大便次数以及脱水恢复情况讲授内容旁批进行评估，适量增减液量，一般按每天10~40ml/kg计算，用1/3~1/2张含钠液均匀的于24小时内静脉滴入，轻症无呕吐者可用口服补液。消化道含钾量较高，丢失时应及时补充。（三）补充生理需要量：包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。1、用葡萄糖液供应热量：第一日补液要尽量供给基础代谢所需的热量，婴幼儿每日230~250KJ/kg补入足够的热量可以减少组织消耗。2、液量每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，在禁食情况下，为了满足基础代谢需要，每日供给液量约为70~90ml/kg。3、电解质需要量生理需要量应尽量口服补充，不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/4~1/5张含钠液。发热、呼吸增快、惊厥患儿应适量增加进水量，长期输液或合并营养不良患儿应注意热量和蛋白质的补充，必要时可用部分或全部静脉营养。（四）纠正酸中毒常用碳酸氢钠，为碱性药物首选，可口服或静注以纠正酸中毒。在休克、缺氧、肝功能不全，新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。一般用等张含钠液（5%NaHCO3稀释3.5倍为1.4%等张液；讲授内容旁批11.2%乳酸钠稀释6倍为1.87%等张液。）病情危重或须严格限制入水量患儿可减少稀释倍数或不稀释因机体有代偿调节机能，多数酸中毒患儿无须补足全量碱性药物即可纠正，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，随时调整剂量，以免补碱过量而致碱中毒。（五）补钙、补钾、补镁的问题纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，发生低钾血症，故应注意及时补钾。轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物或每日口服氯化钾3~4ml/kg，（20~30mg/kg），重度低钾血症可静脉补钾，浓度为0.2%，不超过0.3%，全日总量可达30~40mg/kg约合10%氯化钾1~2ml/kg。均匀分配于全日静脉所输液体中，滴注时间不宜少于8小时。酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应该注意补钙，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml加入10%葡萄糖溶液10~20ml，稀释后静脉缓慢推注，必要时重复使用。若用钙剂无效应考虑低镁血病，可用25%硫酸镁，每次0.1~0.2ml/kg，深部肌肉注射，每6小时一次，连用3~4次。总的补液原则是：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，见惊补钙，严密观察。（六）常见儿科疾病的液体疗法讲授内容旁批1、营养不良伴腹泻时的液体疗法了解内容营养不良时细胞外液一般为低渗状态，腹泻时易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙。因营养不良时皮下脂肪少，估计脱水程度时应避免估计偏高，补液量应减少总量的1/3，用2/3含钠液缓慢滴注。为补充热量及防止低血糖，可静脉滴注10%~15%的葡萄糖液，同时及时补充钾、钙、镁等。2、小儿腹泻时的补液，可见小儿腹泻的液体疗法。3、重症肺炎时的补液小儿肺炎时因常伴有高热、多汗、呼吸加快、热能消耗增加和摄入不足，易出现高渗性脱水和混合性酸中毒，输液时应注意：（1）总液量以保证足够的液量和热量的需要，以免脱水和酸中毒的加重，原则是尽量口服，不能口服者由静脉补充，每天液量约为60~80ml/lg。（2）肺炎患儿常伴高渗性脱水，可补充1/3张含钠液，若并发腹泻而出现脱水及代谢性酸中毒时，可按腹泻进行补液，但总量及张力应相对减少，输液速度宜慢，以免加重心脏负担。（3）伴酸中毒时，应重点纠正缺氧和改善肺的通气功能，一般不需用碱性液，只能酸中毒过于严重（PH7.20）或同时合并代谢性酸中毒时才能用碳酸氢钠，但量不宜过多。4、新生儿的液体疗法讲授内容旁批新生儿肝肾功能发育不成熟，调节水、电解质和酸碱平衡能力较差，故易发生水电解质平衡紊乱，但临床症状常不明显。故应详细询问和记录每天液体出入量，密切观察及时治疗，以免延误抢救机会。补液时应注意：（1）出生10天以内的新生儿，一般不补钾，如有明显的缺钾而需静脉补充时，必须见尿补钾，浓度不能超过0.15%，每天补钾总量为2~3mml/kg，速度宜慢。（2）输液量应偏小，输液速度宜慢，除急需扩充血容量外，一般每小时不应超过10ml/kg。（3）新生儿肝脏对乳酸代谢慢，纠正酸中毒时不用乳液钠，而用碳酸氢钠，但禁用高渗碳酸氢钠液。巩固课堂知识内容与方法：采用例表的方法板书常用溶液的配制及张力的计算通过提问巩固课堂知识。作业：1、4：3：2液如何配制？张力是多少？性质是什么？2、静脉补钾的注意事项有哪些？3、液体疗法的“三定”是指什么？课后分析：参考资料：许积德，《小儿内科学》，第三版，北京：人民卫生出版社，1987诸福棠，《实用儿科学》，第六版，北京：人民卫生出版社，1996