第二节胸痹

胸痹【概说】一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。二、沿革。（一）《内经》最早描述胸痹的临床《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。《素问·藏气法时论》亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”（二）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。（三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾的显著特点，丰富了胸痹的治疗内容。（四）明清时期对胸痹认识进一步提高。《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，以补前人之未备。尤为突出的是，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论，将二者混同，叙于一门，误自此始”，然后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”，说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。（五）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到现代科学的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。三、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。【病因病机】一、病因（一）寒邪内侵抑遏阳气寒主收引血行瘀滞（二）饮食失调饮过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖——脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰。（三）情志失节忧思伤脾——脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝——肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。（四）劳倦内伤劳倦伤脾——脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉。积劳伤阳——心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展。（五）年迈体虚肾阳虚衰——不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运。肾阴亏虚——不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。心阴不足——心火燔炽下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴。心肾阳虚——阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。二、病机（一）主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。心病——不能推动血脉，血行瘀滞肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源般刁难心脉痹阻肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰（二）临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚——气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。（三）胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。（四）有缓作与急发之异。缓作者——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。急作者——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。（五）病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，——耗气伤阳，心气不足或阴阳并损阴寒凝结，——寒邪伤人阳气，心阳虚衰案因实致虚瘀阻脉络——瘀血不去，新血不生，遏抑心阳心气不足——鼓动不力，易为风寒邪气所伤心肾阴虚——津不化气，水亏火炎，炼液为痰虚而致实心阳虚衰——阳虚生外寒，寒痰凝络胸痹病因病机示意图：寒邪内侵饮食不当情志失调年老体虚胸阳不振阴寒痰浊阻遏胸阳气机不畅胸痹发作脉络失和脏器亏虚心阳气亏虚脾瘀血肝阴血不足肾【诊查要点】一、诊断依据（一）疼痛的位置及性质膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。（二）疼痛的时间胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。（三）年龄和诱因多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发二、病证鉴别（一）胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。（二）胸痹与胃脘痛的鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。（三）胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。三、相关检查（一）心电图检查根据ST段或/和T波的异常变化来反映心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验，双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。（二）动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。（三）心脏超声心动图检查依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接反映心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。（四）放射性核素检查以201T1、99mTc等静脉注射作心肌显像，估侧心肌缺血的灌注缺损，来判断冠状动脉狭窄程度。（五）冠状动脉造影及左室造影确定冠状动脉狭窄或阻塞的部位与范围，有否室壁运动异常或室壁瘤形成等，为冠状动脉手术前必备检查。（六）其它相应检查观察眼底变化，可及早发现动脉粥样硬化状况，血脂分析、血液流变学检查、血小板功能检查及X线胸部摄片等均有助于胸痹的诊断。【辨证论治】一、辨证要点：（一）辨标本虚实主次标实——区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。气滞——闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊——唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数寒凝——胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细瘀血——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩本虚——应区别阴阳气血亏虚的不同心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为之象。气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。（二）辨病情程度轻——疼痛持续时间短暂，瞬息即逝。重——持续时间长，反复发作。重症或危候——持续数小时甚至数日不休。顺症——疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解。危候——服药后难以缓解。二、治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，为主的特点，其治疗原则应先治其标，后治其本；标实当泻，针对本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，在胸痹的治疗中，尤其对真心痛的治疗时，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。二、治疗原则（一）先治其标，后治其本先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。（二）发作期治疗标实为主，缓解期以本虚为主气滞——疏理气机血瘀——活血化瘀标实寒凝——辛温通阳痰浊——泄浊豁痰尤重活血通脉治法。补气温阳本虚滋阴益肾尤其重视补益心气之不足脱证——益气固脱三、证治分类（一）心血瘀阻证。1、症状：主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心。兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重。苔脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。2、证机概要：血行瘀滞，心脉不通。3、治法：活血化瘀，通脉止痛。4、例方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹。5、常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍——活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛夕——畅调气机，行气活血；当归、生地——补养阴血；降香、郁金——理气止痛。6、加减：如心血瘀阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品；若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀，芳香止痛，而获速效。（二）气滞心胸证1、症状：主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛尤定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔脉：苔薄或薄腻，脉细弦。2、证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和。3、治法：疏调气机，和血舒脉。4、例方：柴胡疏肝散加减。本方疏调气机，和血舒脉。适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉失和之胸痹。5、常用药：四逆散——疏肝理气；香附、陈皮——理气解郁；川芎——活血通脉。6、加减：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。（三）痰浊闭阻证1、症状：主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。苔脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。2、证机概要：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。3、治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。4、例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。5、常用药：栝蒌、薤白——化痰通阳、行气止痛；半夏、胆南星、竹茹——清化痰热；人参、茯苓、甘草——健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实——理气宽胸。6、加减：若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海哈壳化痰火之胶结；加生地、麦冬、龟板、玉竹等治痰火之伤津；大便干结加桃仁、大黄；若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸，速效救心丸等舌下含化；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰，和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。（四）阴寒凝心证1、症状：主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。苔脉：苔薄白，脉沉紧或沉细