第五章分类管理(下)

第五章公共事业分类管理概述（下）本章仍从公共事业的基本概念出发，侧重于宏观层面即相关行业公共政策的建立上，对卫生事业管理、体育事业管理和城市公用事业管理进行概述。第一节卫生事业管理现代意义上的卫生事业是随着社会经济发展进入到一定阶段而产生的，其基本内涵和管理方式也与社会的进步和经济的发展密切相关。现代卫生事业产品内容丰富，总体上属于准公共产品但相互之间在公共性上的差异又较为明显。在当代，卫生事业是整个公共事业的重要组成部分，它既关系到每个公民的利益，也影响着国家或社会的发展，因而政府必须根据卫生事业产品的基本特点和要求，介入卫生产品市场，以相应的卫生产品的生产和提供政策为依据，构筑起现代卫生事业管理模式。一、现代卫生事业的基本内涵及类别划分现代卫生事业是通过对疾病的诊治和预防，通过对公共环境卫生条件的改善，以保证和提高公众基本健康水平的活动。这一有其特定内涵的卫生事业是现代社会的产物，而从卫生事业活动的直接目标来看，现代卫生事业中有相当多的活动是纯公益性的。1、现代卫生事业的基本活动内容卫生事业也称医疗卫生事业，基本内容包含医疗和卫生两个方面。虽然人类治病求医乃至维护环境的活动有久远的历史，但作为通过对疾病的诊治和预防，通过对公共环境卫生条件的改善，以保证和提高公众基本健康水平的活动的医疗卫生事业，则是伴随着人类进入现代社会而产生的，其活动的内涵和范围又是与社会的进步、经济的发展和科学技术的提高密切相关的。因为，中外历史发展已表明，实际上在人类活动的漫长的历史时期中，对疾病的诊治基本上是私人行为，更没有自觉的系统的对疾病的预防、对公共卫生环境的维护，只是随着人类进入了以非生物动力的机器时代后，一方面是人们开始认识到保证公众基本的健康是社会和经济发展的基本条件，也是作为社会人享有的基本权利，提供基本的医疗应该是社会行为，另一方面是生产力的迅猛发展所导致的社会财富的积累，为公众提供基本的医疗保障提供了可能，从而现代的医疗卫生事业开始逐步形成，并随着社会的发展而不断发展。一般来说，现代卫生事业的基本活动，通常可分为医疗、卫生、医学研究、突发事故救护等行业。医疗是指医院等单位以治病为主要业务的活动；卫生是指防疫站等机构以防治疫病，包括防治流行病的发生为主要业务的活动；医学研究则是指专门从事医学研究的机构或个人所进行的疾病的病理研究和临床治疗技术研究；突发事故救护是指专门的突发事故救护机构如急救中心，以及承担突发事故救护任务的医疗机构等所进行的紧急救护。当然，由于医疗卫生事业活动的内涵和范围是由社会和经济的发展水平决定的，因而不同的国家或社会，由于社会发展程度的差异，以及历史文化传统的不同，其医疗卫生事业活动的基本内涵和范围也就不会完全相同。例如在我国，由于特定的人口状况和经济发展水平，人口与计划生育就是医疗卫生事业中的一个极为重要的内容，同时，既由于经济发展水平，也由于文化传统，我国的医疗保障制度也有自己的特点。2、现代卫生事业的类别划分现代社会内容丰富的卫生事业活动，可以根据不同的划分标准进行分类。从公共事业管理的角度看，按照卫生事业活动的直接目的进行分类，更有实际意义。依此，卫生事业活动可以分为以下两个类别：第一、以满足社会共同需要为出发点的卫生活动。在上述的现代卫生事业的基本活动中，卫生活动、医学研究和突发事故救护，其活动的直接目标是保证社会公众的基本健康水平和提高生活环境的卫生状况。这里的公众，不是具体的个人，而是社会公民的集合体，也就是说，只要是该社会中的公民，每一个人都可以而且应该享受这类卫生服务。例如，医学研究是针对某一类疾病而进行的，往往是，只有当这类疾病已不是稀少的个案，而是在社会中已比较有代表性并对社会产生影响时，才会成为医学研究的对象，而一旦研究取得成果并进而在临床技术方面有所突破，其受益者也就是整个社会。例如，疾病的预防活动，其出发点就是通过对疾病的预防，保证全体社会公众的健康，提高所有社会成员的生存质量水平。第二、以满足个人及家庭需要为出发点的卫生活动。医疗机构是这一类卫生活动的主要承担者，或者说，卫生事业中的医疗行业主要是以满足个人及家庭需要为直接目标的。医疗即对疾病的诊治，而在一定时间和地理范围内，患病及其表现通常是一种发生于特定个体的现象，诊治也就是一种个体行为，因而，医疗也就首先表现为满足个人或家庭的行为。实际上，自古以来，求医看病，寻药问诊，乃至强身健体、延年益寿等就一直是个人的需求和个人行为，尤其是随着社会的进步和公众生活水平的提高，个人医疗的需求越来越个性化，因而整个卫生事业在满足公众基本需求的基础上，其医疗活动也就必须越来越充分地适应不同的个人及家庭的多样化和多层次的需求。总之，这一从活动的直接目标出发对卫生事业所进行的划分，可以加深对各种不同行业卫生事业活动功能的了解，提供了制定卫生事业管理公共政策必不可少的基础。二、卫生事业产品的准公共性从卫生事业活动的表现形式和结果——产品的角度看，卫生事业产品最突出的特点是其准公共性。卫生事业产品的准公共性，主要表现在以下方面：1、卫生事业产品具有较强的外部收益卫生事业产品既有内部性，但外部性则更为突出。所谓内部性，是指医疗卫生机构的服务，解除了病人的身体疾患、延长了生命，提高了个人生活质量，同时，也收取了与其成本相适应的费用。所谓外部性，是指医疗卫生机构通过对病人的诊治、对疾病的预防、对卫生环境条件的改善等，通过使病人个体免除和避免了病痛、挽救了其生命，使生活环境卫生安全，提高了人们健康知识，从而提高了劳动力素质，有益于社会生产的发展和社会的安定和进步。这是一个社会存在和发展的基本的也是共同的需要，也是维护公共利益的必需。尤其要注意到的是，卫生防疫机构进行的对诸多恶性流行性疾病的大面积的防治，如对小儿麻痹、白喉、肺结核、天花等的防治，虽然花费的成本很小，却可以大大减少人口的死亡率和社会的治疗费用，而且，一些疾病具有传染性，如不及时治疗，不仅会危及人被感染者的生命，即负的内部效应，而且还会传染他人并进而形成该病的曼延，产生可怕的负外部效应。因此，卫生事业产品具有突出的外部收益。2、卫生事业产品具有一定的非排他性或一定的消费竞争性就上述的现代卫生事业的基本构成来看，不同行业的卫生事业产品之间在排他性和竞争性上的表现差异是比较大的。一般来说，突发事故救护基本上是纯公共产品，具有非排他性和非竞争性，卫生防疫和医学研究中的基础医学研究如病理研究等，也基本上是具有非排他性和非竞争性，属于接近纯公共产品的准公共产品。但是，在现代社会中，随着公众卫生消费需求的提高和个性化、层次性的出现，因而在卫生防疫中某些超过社会一般需求的项目是首先满足个人及家庭需要的，因而存在消费竞争性。医学研究中的临床医疗技术研究，一方面是一种应用性研究，另方面又涉及到社会的共同需求，因而具有一定的非排他性但也有一定的消费竞争性。医疗产品总体上具有一定的非排他性和一定的消费竞争性。因为，在现代社会中，从社会共同需求出发，公民享有基本的医疗服务，体现为一定的医疗保障制度，因而具有一定的非排他性。但是，由于一定社会中的医疗能力是有限的尤其是高水平的医疗机构是有限的，且公众个人的医疗消费需求是多样的和有层次性的，因而医疗产品存在着消费竞争。总体上，医疗事业产品是接近于私人产品的准公共产品。根据以上分析，可以看出卫生事业产品总体上是准公共产品，我们可以得出卫生事业产品的外部性排列如图12——1所示：图12——1卫生事业产品的外部性三、政府介入卫生产品市场的必要性医疗卫生产品市场是指由供给方（医疗卫生的提供者）与需求方（医疗卫生的消费者）购成的价格与市场的关系。虽然自现代卫生事业产生后，一些国家如中国及西方的某些高福利国家，曾出现过将整个卫生事业作为公益事业和福利事业，不承认医疗卫生产品市场的存在或客观上没有医疗卫生产品市场，但如上所述，在现代社会中医疗行业等的商品性是比较明显的。实际上，当代世界范围内，医疗卫生服务市场化是一个普遍的趋势，医疗卫生产品市场是客观的需求，也是客观的存在。但医疗卫生产市场又是一个较一般商品市场特殊的市场，政府必须介入，其主要原因在于：1、卫生事业产品的外部性决定了政府必须介入现代卫生事业中有些产品的性质已经接近于纯公共产品，有的则是准公共产品，而不论哪一类卫生事业产品都具有突出的外部收益。具有外部收益的产品如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵。具有纯公共性的卫生产品不宜采用市场提供方式，而卫生产品的外部收益又决定不能完全依赖市场机制，因而，政府必须对卫生事业产品市场进行必要的干预。2、卫生产品信息的不对称性决定了政府必须介入这里所说的卫生产品信息不对称，主要表现在医疗行业中，具体是医生提供医疗服务时，与病人之间的信息不对称。这一不对称是：正常情况下，医生在医疗专业知识方面比病人多得多，而且，医生既掌握着病人的病情信息，又负责病人的治疗方案，病人在治疗上相当程度上依赖医生，这就形成了医生与病人之间的信息不对称，或医疗服务供需中的地位不均等。信息不对称是一种垄断形式，它会导致市场失灵。这种医疗中的市场失灵主要表现为存在医生谋取“垄断利润”的可能，即如果掌握病人信息的医生完全从经济利益出发（在完全的市场经济条件下，在基本的也是正常的社会道德水准下，只存在医生从经济利益考虑问题的可能，不存在医生不从经济利益考虑问题的可能），就会把花钱多、盈利高的医疗方案介绍给患者，而信息的不对称使患者通常从医院的信誉、医生的信誉等出发去选择相应的医院和医生的，这就使医生的治疗方案往往得以实行，从而形成垄断利润。因此，为维护医疗市场的公平，保障患者的利益，政府必须介入医疗产品市场。3、公众对卫生产品需求的不确定性决定了政府必须介入在现实生活中，疾病的发生具有不确定性，即人们无法知道自己会不会得病，也无法事先预料自己会得什么病，加之医疗信息的不对称性，人们同样无法知道如果自己得病，应当花多少钱进行治疗。这样，人们对医疗卫生产品的需求与一般商品需求有极大的不同，具有不确定性。特别是，由于人们往往对自己的健康预期采取乐观的态度，因而在个人消费资金的准备中，医疗卫生消费资金也往往被安排在最后，缺乏用于治疗可能发性疾病的足够的费用。这样，一旦发生疾病，就可能出现支付能力不足。如果没有相应的保障机制，必然会导致病情未及时控制而恶化甚至危及生命，相伴随的，是一些家庭也会因此陷入“因病致贫”。就此而论，医疗产品是一种优值品，即相对于可能因病而发生的种种不良的或严重的后果，医疗卫生投资的收益是巨大的。但经济学研究表明，在完全依靠市场机制的情况下，优值品通常存在着需求不足。因此，政府必须介入医疗卫生市场进入相应的干预①。四、现代卫生事业管理的基本内容根据以上的分析，由公共政策构成的现代卫生事业管理的基本框架，应该具有如下的基本内容：1、实施区域卫生规划区域卫生规划是卫生产品生产首先必须解决的关键问题。所谓区域卫生规划，是指按区域人口卫生服务需求及卫生资源可供量设置医疗卫生机构，以避免盲目发展或发展不足，使卫生资源配置合理。这里的卫生资源，主要是指医疗卫生机构、床位、人员、设备和经费。区域卫生规划以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求为目标，是政府对卫生事业进行宏观调控的重要手段。从诸多国家卫生事业的发展看，由于社会和经济发展的因素，以及行政区划的影响，一般卫生事业区域规划的初始阶段大都是按照行政区域来进行的，直接的结果是由于缺乏全行业的统筹，使得大中城市获得比较多的卫生资源甚至供大于求，而广大农村及偏远地区获得的卫生资源则相对不足。因此，随着社会的进步和经济的发展，区域卫生规划应在一定程度上突破行政区划，并注意基层、引向农村及偏远地区的卫生资源配置，予以重点发展。2、突发事故救护、基本的卫生产品和医学研究产品的生产与提供由于突发事故救护属于纯公共产品，因而应该是公共生产、公共提供。相应的，应由公共财政投入为主，建立紧急治疗基金，用于解决那些突发事件中的紧急医疗救护。基本的卫生产品如疾病预防等，是接近于纯公共产品的准公共产品，同时，又是关系到公众基本健康的产品，受益面积大、外部收益高，因而