第八节破伤风

第八节破伤风【临床表现】1．潜伏期一般为1~2周。起病急缓不一。2．早期可全身不适、头痛、四肢痛、咀嚼困难、躁动不安及出汗等。3．后期表现为肌肉群的僵直，张口困难、牙关紧闭、角弓反张、上臂屈曲内收、拳头紧握、腹肌坚如木板、下肢僵直，隔肌痉挛或瘫痪可造成呼吸困难。［病因及发病机制】破伤风杆菌为厌氧的革兰氏阳性杆菌，可产生毒性极强的外毒素，称为破伤风痉挛毒素。破伤风杆菌分布广泛，家畜粪便中含菌很多，细菌芽抱可存在于土壤、污泥和尘埃中。人侵门户为各种创伤，伤口中有坏死组织、杂有泥土或其它异物，或伴需氧菌感染。细菌外毒素侵袭神经末梢运动板，沿神经轴传至脊髓前急诊祥诊疗常规1：〕；｛鳖i粼蒸翼蒸1和肌强直等征象。破伤风毒素还直接作用于交感神经系统使｝功能亢进。合‘“前”“持呼吸道通”’避免刺激导致“肉痉挛’第七章感染与传染性疾病急诊［急诊科检查】1．全血细胞计数。2．电解质、肾功能、血糖。3．动脉血气。4．伤口分泌物培养。5．有神志改变的可以行头部CT检查，伴发脑膜炎者可作腰穿检查，脑脊液检查在本病可以正常。【诊断1有牙关紧闭者均应疑为破伤风。诊断多无困难，外伤史、旧法接生等均有参考价值。创伤分泌物培养有助于诊断。【鉴别诊断】1．脑膜炎。2．脑炎。3．狂犬病。4．马钱子碱中毒。5．由于多巴胺阻断所致的肌肉紧张异常。6．引起张口困难或肌痛强直的局部疾病。7．手足搐栩，过度通气综合征。8．疮病。【急诊科治疗】1．维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，必要时气管插管；牙关紧闭者可以使用神经肌肉松弛剂。检测血压，心电监护，防治心律失常。2．病因治疗，肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白(TIG)：皮试阴性后，抗毒素1万～10万u静脉点滴（新生儿或幼儿一次滴人1500~lo000u);TIG3000~600oIU肌注。对与神经组织结合的毒素无效。3．抗生素治疗用青霉素和甲硝哩；对青霉素过敏者可选用红霉素或四环素。4．伤口处理，对未愈伤口需及时彻底清创；扩创应狂镇静、肌肉松弛、抗毒素、抗生素应用后几小时进行。术后用3％过氧化氢或1,4000高锰酸钾湿敷，不宜缝合或包扎。5．支持、对症治疗包括：(l）中枢抑制剂和外周神经肌肉阻滞剂，肌痉挛减轻后逐渐减量或改为口服，疗程2~6周。包括氯丙嗓、苯巴比妥、水合氯醛、副醛、异戊巴比妥、硫喷妥钠及眠尔通等。(2）外周肌肉松弛剂须同时应用人工正压呼吸器。此类药物有筒箭毒碱（15一20mg／次，im八vdrip，一日量可达100~300mg)，司可林（50一loomg加人10％葡萄糖溶液中静脉点滴）。(3）重症并伴高热、心肌炎者，可予肾上腺糖皮质激素（氢化可的松200一300mg)；儿茶酚胺大量产生所致的心动过速、心律失常、多汗，可予卜受体阻滞剂（如心得安）；血压升高可予酚妥拉明等；低血压者应排除败血症，心输出量降低时，可予多巴胺或多巴酚丁胺。［预防l（表7一1)表7一1接种破伤风类毒素的方法接种破伤风类毒素的次数TIG接种史不明或少于3次可立即接种可接种3次或3次以上最后一次已5年以上的可接种不必注射急诊拜诊疗常规(l）破伤风类毒素接种适用于未曾接种或免疫接种不全者。每次0.sml。(2)TIG250IU肌注，可用于未进行接种或接种不全者，应注射于破伤风类毒素免疫接种不同部位。【留观及住院指征】所有患者均应留观治疗，最好安排在ICU病房。【出院指征】1．病情稳定。2．无需进一步检查的其它情况。第子六章第十一节脊柱和脊髓损伤创伤急诊【临床表现】1．有严重外伤史如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。2．局部表现常诉受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身或起立。局部可查有肿胀或窟斑、压痛或叩击痛，有时可触及皮下血肿和局限性后突畸形。3．脊髓症状可出现受伤节段以下完全性或不全性截瘫，肢体运动、感觉、反射、肛门括约肌或膀胧功能障碍。4．节段征象高位脊髓伤可伴有发热、呼吸障碍以及隔肌麻痹等；胸腰段骨折由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛及腹肌紧张或痉挛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【病因及病理】1．病因(1）直接暴力：常见于车祸、打击及火器伤等，多来自脊柱的后方。(2）间接暴力：常见于高空坠落、重物砸压及交通事故等，损伤暴力作用于头颈、足、臀或其他部位，通过纵向传导、杠杆作用或旋转机制而造成脊椎损伤。(3）牵拉暴力：常见于突然侧弯和前屈，肌肉强烈收缩产生的牵引暴力所致。(4）其他：少数由刺透伤或火器伤引起，多伤及某一单独节段。2．脊柱损伤病理及类型(1）根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压688缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位；②伸直型：少见‘高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或L椎体向后移位；③屈曲旋转型损伤：暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位；④垂直压缩型：暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。(2）根据骨折后的稳定性可分为：①稳定型：椎体压缩高度未超过50%，或单纯横突骨折；②不稳定型：椎体高度压缩超过50%，椎体畸形角＞2。。，脊髓神经功能损害，骨折半脱位，压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。(3)Armstron兮块nis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部；中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带；后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折：椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好；②爆裂骨折：脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽；③后柱断裂：脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断，并可延伸经椎板、推弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折，故可累及中柱损伤；④骨折脱位：脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好；⑤旋转损伤：旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤椎间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折；⑥压缩骨折合并后柱断裂：不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤；⑦爆裂骨折合并后柱断裂。急诊祥诊疗常规(4）按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨第于六章创仿急诊折等。(5）颈椎骨折脱位类型：颈3~7可发生椎体压缩骨折；争颈椎脱位由于一侧或两侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（JefferS0n骨折）；枢椎可发生齿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Han脚an's骨折）。以及C，一：的脱位等。(6）外伤性无骨折脱位型脊髓损伤：多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特点有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等改变存在。3．脊髓损伤病理及类型(l）脊髓休克：脊髓损伤的早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数分钟、数小时或数日后自行恢复。球海绵体反射的出现或深键反射的出现是脊髓休克终止的标志。(2）脊髓挫裂伤：可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫裂或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。(3）脊髓受压：由于突人椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。【院前急救】1．对疑有脊椎及脊髓损伤者，均应采取正确的制动和搬运措施，可参见骨折的急救。2，高位颈脊髓损伤，出现呼吸困难者，及时行环甲膜切开或气竹切开。t急诊检查】1．监测EKG、HR、RR、Sp认、BP、T、尿量。2．检查血、尿常规，AB（〕血型，Rh因子，出、凝血时间，HbsAg、Hl琴Ab。6903．常规X线摄片必要时行CT或MRI，以进一步明确脊椎损伤的部位、程度以及有无脊髓损伤。4．应在保持脊柱稳定的情况下进行所有急救和诊断性检查。【诊断要点】1．外伤史。2．损伤部位的疼痛、肿胀、压痛或畸形。3．受伤节段以下完全性或不全性截瘫，肢体运动、感觉、反射、肛门括约肌或膀耽功能障碍。4.x线片、cT或MRI检查可进一步明确损伤的部位、程度以及有无脊髓损伤。【鉴别诊断】1．挫伤。2，病理骨折（转移癌）。3．骨质疏松。4．外伤性椎间盘突出。5．下后肋骨折。6．脊柱结核。7．强直性脊柱炎。8．成骨发育不全（儿童）。9．半椎体的先天性脊柱侧弯（易误诊为侧方楔形骨折）。10．风湿或类风湿性脊柱炎。n．强直性脊柱炎。12．先天性畸形（脊柱裂）。13．脊椎退行性病变。【急诊治疗】1．初步治疗(l）维持脊柱制动，ABC法创伤急救。(2）保持呼吸道通畅。必要时行环甲膜切开或气管切开。急诊拜诊疗常规林第于六章创伤急诊(3）保存现有脊髓功能，防止进一步损伤。(4）无禁忌症时可用止痛剂。2．请骨外科医师会诊的同时，对有神经功能损害者及时采取果断有效的措施。(l）甲基泼尼松龙或氢化可的松：30mg/kg,l小时内滴人，然后5.4mg/(kg·h)，滴注23小时，伤后8小时内在急诊室内应用。(2）静脉给予高渗糖及脱水剂等。严重者还应注意限制钾盐、钠盐及水的输人量。(3）处理胃肠道症状：严重影响呼吸及饮食的腹胀或急性胃扩张者，应积极采取增加肠蠕动、胃肠减压或肛管排气等措施，有便秘者，可给予缓泻剂或灌肠等。(4）改善神经代谢：可酌情选用神经代谢辅助药物如三磷酸腺昔、细胞色素C、辅酶A及B族维生素等。3．加强饮食营养截瘫初期应给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化的饮食。若腹部症状严重而早期禁食者，可静脉给予血浆或全血、氨基酸等。4．防治并发症一般可给予预防量抗生素，注意翻身，积极预防褥疮，留置尿管并膀胧冲洗，及时防治呼吸道、泌尿系或其他部位感染等。【留观指征】1，无神经损伤稳定性骨折。2．单纯楔形压缩性骨折，无神经功能障碍。3.X线片不明确的脊椎骨折、脱位，需CT或MRI进一步确定诊断或确定有无脊髓损伤。【创完指征】1．不稳定的脊柱损伤。2．脊髓或神经根损伤。3．复合性创伤。4．背枉的汁放往顶伪。【出院指征】1．生命体征稳定。2．伤口完全愈合。3．脊柱的稳定性得以重建。4．脊髓或神经功能部分或全部恢复。（于胜吉）第十二节急性腰扭伤l临床表现】1．伤后立即出现腰部剧痛，严重者不能翻身。疼痛为持续性，活动时加重，休息后仍不能消除。咳嗽、大声说话、腹部用力等均可加重疼痛，伤后次日更重。有时患者诉说在受伤当时腰部有响声或突然断裂感。2．患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧凸和能棘肌痉挛。腰椎各方向活动均有明显受限。3．在棘突旁能棘肌处、腰椎横突或骼蜻后部有压痛者，多为肌肉或筋膜损伤；在棘突旁有深部压痛或压痛不明显者，常为椎间小关节损伤；腰痛及其运动受限显著者，但腰背部无压痛点，多为小关节滑膜嵌顿所致；压痛在既铭关节者，为能骼关节损伤。患者仰卧，检查者将其双舰、双膝尽量屈曲，使棘上、棘间韧带紧张，若疼痛加剧则多为棘上、棘间韧带损伤。椎间小关节损伤时，腰椎被动旋转常受限并使疼痛加剧。弧骼关节损伤时，4”字试验和盖氏试验阳性。腰背筋膜破裂，产生肌痛者，肌肉用力时局部可摸到弹性肿块，肌肉放松甲副引州引圳引消失，有时可摸到破裂的边缘。【病因及主要病理生理改变】一般是由于搬、提重物，剧第于六章创伤急诊烈活动，或因喷嚏、咳嗽而突然感到腰部剧痛，不能行走、直至卧床不起。发生的原因很多，如腰部肌肉或筋膜可因突然猛烈收缩发生完全、部分纤维的撕裂，严重者发生肌病和肌肉或筋膜骨性起止点的撕脱骨折。最常发生的部位为般棘肌的骼岭附着处、腰大肌的横突肌起点。【院前急救】无须急救处置。【急诊检查】1．腰部局限性压痛，腰椎僵硬、各个方向活动受限。2．直腿抬高试验和加强试验阴性。部分病人表现直腿抬高试验假阳性。3.X线检查大多阴性。少数病人X线·正位片．显示腰椎侧弯，侧位片示腰椎生理性前凸减少或变直。【诊断要点】根据