局麻药中毒的原因及处理

局麻药中毒的原因及处理昆明市第一人民医院赵皓行局麻药在用药局部能暂时地，完全和可逆性地阻断神经冲动传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。局麻药中毒原因•毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。①局麻药逾量②单位时间内药物吸收过快③机体对局麻药的耐受性降低④药物间的相互作用•过敏反应有极少数病人在使用局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。局麻药中毒的表现和分类•毒性反应（1）立即毒性反应，病人个体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致。（2）延迟性毒性反应，给药5-30min出现过量局麻药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主要为中枢神经及心血管系统的表现。•中毒表现一般分为两类（1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期。（2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。•过敏反应一般分为过敏及特异质中毒、高敏。（1）过敏反应比较少见，约占局麻药不良反应的1%以下。局麻药本身亦非蛋白质，不能成为抗原，过敏主要是局麻药注入人体后与血浆蛋白结合形成半抗原与抗体结合的结果。发生过敏反应的主要是酯类（如普鲁卡因），酰胺类过敏者极少。（2）高敏反应，极小剂量即发生严重过敏者为特敏，鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期过敏反应的表现。局麻药的毒性反应•中枢神经毒性一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状。前驱症状（轻度）:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快等中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状。中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降→中枢抑制→心脏停跳。有些可无前驱症状，突然发作，在颈丛、臂丛麻醉中尤为常见，往往因注入血管所致。•心脏毒性心脏传导的动作电位和钠通道有关。因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间期和QRS波延长。当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。局麻药对于末梢血管的影响为低浓度时血管收缩，高浓度时小血管扩张。局麻药对肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺水肿。局麻药毒性反应的影响因素•影响因素有局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射。局麻药和中枢毒性的关系•效力越强，浓度越高，毒性越大。•中枢神经毒性的增强因素,有高CO2血症、酸中毒等。原因是（1）高CO2血症时脑血流增加，使局麻药入脑增多。（2）因CO2弥散率高于氧20倍，向神经细胞弥散，导致pH下降使更多的局麻药积聚在细胞内。比如碳酸利多卡因可释放CO2，使pH值下降，可迅速通过神经膜，因此可缩短起效时间，加强神经冲动的阻滞作用。（3）低氧血症，使局麻药的降解减慢也可增强局麻药的毒性。局麻药和心脏毒性的关系•惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO2血症、酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻药的心脏毒性。孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。常见局麻药的浓度，计量与用法局麻药中毒的对策•预防1.应用局麻药安全剂量是关键，避免单次用药过量。2.适量加入血管收缩剂，减慢吸收速度，应用肾上腺素减慢吸收延长阻滞时间。3.防止局麻药误入血管内，注药过程反复抽吸，可先注射实验剂量易观察反应。4.警惕毒性反应的前驱症状。可采用过度通气以提高大脑的惊厥阈值。预先给中枢神经抑制药，提高中毒阈值，如安定，咪唑安定。充分供氧，维持血流动力学的稳定。•治疗1.停止注局麻药2.发生惊厥时注意保护病人，避免发生意外的损伤。3.吸氧，并进行辅助呼吸，呼吸停止时，进行控制呼吸或静注肌松药后气管内插管，机械通气。4.开放静脉，维持血流动力学稳定。5.静注硫喷妥钠或咪哒唑仑或地西泮；血压低时静注升压药；若心跳停止时即行胸外按压。•昨天第一次见识了局麻药中毒，我们是连台手术，中午大家都吃饭去了，自己一人上麻药．是甲状腺手术，女性，３０多岁，各项检查未见异常，颈丛麻醉．打左侧深丛Ｃ４，回抽有血，稍微动了以下穿刺部位，回抽未见血液，予１ml0.75%耐乐品，再回抽又见血液．见病人闭眼，呼喊病人不应，接着眼神惊恐，翻白眼．于是喊人拿面罩，抽丙泊酚，期间病人出现四肢抽动，角弓反张．嘴唇变紫．这时主任来了，拿了一支力月西给了病人（后来知道是1mg的力月西）．面罩加压吸氧，sp0280%左右，测血压收缩压１７０mmＨg左右．病人入睡．惊厥消失．５分钟后血压恢复正常．大约２０分钟后病人醒来，不知道自己是在手术室来做手术的，不知道怎么没穿上衣，但知道自己的名字．又过了大约１０分钟再次行颈丛麻醉，病人不能很好配合，让病人头偏向一侧，马上头又拧了回来．后来手术开始予镇静药（具体不详）病人呼吸抑制改为全麻．今天上午看望病人，入睡．问陪人情况，陪人说没事．没再敢多问．工作一年第一次见局麻药中毒，真是和课本上讲的一模一样．教训：１不论什么样的麻醉方法，一定要把面罩，气管导管，喉镜，抢救药品（副肾，阿托品，多巴胺等）备好．２任何麻醉都要有至少护士在场．３实行麻醉前一定要先开通静脉通路．４实行麻醉前要把所有监测先连接好．•1。轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状•处理:停止给局麻药,安定5mg,鼻导管给氧•2。严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快;•处理:•①利多卡因导致中毒:停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;•②长效局麻药导致的中毒:•a)停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;•b)20%脂肪乳100mliv(2min);•20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(总量4mg/kg);•③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.•3。心*****性:心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤)、QRS增宽、血压下降.•处理:①20%脂肪乳100mliv(2min);•20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(总量4mg/kg);•②溴苄铵•③异丙肾上腺素•④请求支援,副主任医师、主任医师和科室主任到场;•