第2讲_医学伦理学的主要观点和基本理论(杨勇)

第二讲医学伦理学的主要观点和基本理论——知道患有某病的人是什么样的人，比知道该人所患的是什么样的疾病，更重要得多。——[古希腊]希波克拉底醫，仁術也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。……誠以得其歡心，則問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也。——[清]喻昌案例从1966年起，12岁的克伦·安·昆兰就是个昏迷患者，靠呼吸机和静脉点滴维持生活。1975年，她的父亲约瑟夫·昆兰成为她的监护人。作为监护人，他有权利提出撤除一切治疗，包括呼吸机和其他生命维持装置。新泽西的高等法院法官驳回了他的要求，认为这样破坏了生命的权利。而本州的最高法院后来推翻了高等法院的裁决，同意昆兰的父亲和医生撤除呼吸机和一切治疗。但是撤除呼吸机后，昆兰不但没有死亡，反倒恢复了自主呼吸。但仍昏迷。医生询问是否撤除她的静脉点滴，约瑟夫·昆兰吃惊地说，“那是她的营养啊！”克伦·安·昆兰直至1985年才死亡。案例这是在美国历史上第一次允许撤除脑死亡患者的生命维持装置，成为后来美国类似案例判决的先例。这对美国法律史和生命伦理学史的发展影响极大。后来类似案例都援引新泽西州最高法院的裁决。这被称为美国生命伦理学史上的里程碑。问题：1.对脑死亡患者是否应撤除生命维持装置？2.撤除脑死亡患者的生命维持装置，其理论依据是什么？重点1.生命神圣观的含义和历史作用2.生命质量与生命价值观的含义及主要特征3.医学人道观人权观的核心内容4.道义论和后果论、公正论与公益论的含义和实质本讲内容1.医学伦理学和生命伦理学的属性2.医学伦理学的主要观点3.医学伦理学的基本理论4.医学伦理学理论的作用思考题案例分析1.医学伦理学和生命伦理学的属性（1）医学伦理学与伦理学的属性医学伦理学与伦理学伦理学规范伦理学（Normativeethics）非规范伦理学（Non-normativeethics）普通规范伦理学（Generalnormativeethics）应用规范伦理学（Appliednormativeethics）描述性伦理学（Descriptiveethics）元伦理学（Metaethics）（1）医学伦理学与伦理学的属性描述性伦理学是对合乎伦理的行为和信念的事实性进行描述和解释。普通规范伦理学试图提出一些原则或德性来支配人们怎样做事或做人，并提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性。应用规范伦理学或简称伦理学，将普通规范伦理学的原则应用于解决特定领域的伦理问题。（2）医学伦理学与生命伦理学的属性波特(VanRensselaerPotter)在他的《生命伦理学——通往未来的桥梁》一书中首先使用了生命伦理这个词。但他所说的生命伦理学实际上是一门具有工具性和理由性的应用性质的科学，而不是一门具有规范性的应用性质的伦理学。伦理学是研究人类行为的规范性及其规范的学科，而生命伦理学则是运用伦理学的理论和方法，生命伦理学不可能脱离社会文化而独立发展。（3）主要研究内容生命伦理学于20世纪50、60年代起源于美国，最有名的研究机构是华盛顿的乔治敦大学肯尼迪伦理学研究所和1969年在美国纽约建立的研究社会、伦理学与生命科学的研究所——海斯汀中心（TheHastingsCenter）。（3）主要研究内容从行为三要素（行为者-agent、行动-action和行动后果consequence）综合考虑，医学及生命伦理学的主要内容可从五个层面展开：理论层面心理文化层面政策层面研究层面临床层面医学及生命伦理学的主要内容2.医学伦理学的主要观点（1）生命神圣观生命神圣观的含义及其产生的基础生命神圣观（Theviewofholy‐life）是强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的观点。生命神圣观产生的基础1.生命神圣观是医学活动本身的内在要求2.自然科学和医学科学及欧洲文艺复兴运动对生命神圣观发展的推动（1）生命神圣观对生命神圣观的历史评价1.生命神圣观的历史意义（1）从道德角度强化了医学的宗旨（2）为医学道义理论形成及发展奠定了思想基础2.生命神圣观的局限性（1）生命神圣观缺乏人类成熟的理性基础（2）生命神圣观是一种抽象化的生命观，生命神圣观强调生命的价值和意义，强调对生命的尊重，这是正确的。但它具有较大的模糊性和矛盾性，实际上缺乏对生命的辩证分析（2）生命质量观与生命价值观生命质量与生命价值观，是一种强调人的生命存在状态及其价值的生命观。它是现代生命伦理学的核心观点，也是现代医学伦理学和生命伦理学的主要理念。（2）生命质量观与生命价值观生命质量的含义及其历史意义生命质量的含义生命质量，主要是指人的生命的自然的质量，是指某一种生命就生物学生命的意义上讲是否具备作为人的基本要素。生命质量与生命价值观的历史意义（1）使医学价值观更加深刻与合理。（2）使医学伦理学研究方法和理论基础更加进步与科学。（3）为化解当代医学道德难题奠定理论基础。（2）生命质量观与生命价值观生命价值与质量观的内容及主要特征a.在生命价值观与道义论不同b.在医学价值观上与道义论不同c.在医务价值观上与道义论不同d.在时空价值上观上与道义论不同(3)人道观和权利观医学人道观及其历史发展a.医学人道观与权利观释义：医学人道观（Theviewofmedical–humanity）是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心患者、尊重患者的人格与权力、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。b.医学人道观、权利观的历史发展(3)人道观和权利观医学人道观人权观的核心内容a.尊重患者生命b.尊重患者的人格c.尊重患者平等的医疗权利d.尊重患者的生命价值3.医学伦理学基本理论(1)医学伦理学的基本问题医学伦理学的基本问题可从以下几方面进行阐述a.由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题b.由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题c.由于医学伦理学观点理论不一致产生的“应该”问题(2)道义论道义论概述a.道义论的含义：道义论（Deontology），指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端的道义论认为伦理评价与行为后果无关，评价一个行为的对、错，要看它是否符合规定了义务的伦理道德原则与规范；不那么极端的道义论认为行为的对、错，只是部分与行为的后果有关。(2)道义论b.道义论的分类及其理论的基本原则道义论行为道义论和（Actdeontology）规则道义论（Ruledeontology）道义论大最大代表是康德（Kant）。康德伦理学理论的基本原则是绝对至上命令（categoricalimperatives）。绝对至上命令有两种形式：⑴一个行为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化。例如自杀这个行为不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个比较好的选择；⑵一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者在完成这个行为时不把任何人仅当作手段。(2)道义论道义论的重要观点a.道义论的基本观点b.行为道义论和规则道义论的主要观点26道义论认为体现在伦理原则或规则中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系，如亲子关系、医患关系。在这种关系中一方对对方负有义务，这些义务来自效用或后果，而道义论也认为效用主义没有考虑过去行为会造成今天的义务。如果一个人签了约，他就有义务践约，不管后果如何，如果医生伤害了患者，后者就应该得到赔偿，不管后果如何。例如在偏僻山区搞基因与疾病关系调查时，有的遗传学家主张不必做什么知情同意，农民也搞不懂什么DNA，向他们说明情况是白费口舌。告诉农民查肝炎就行，这样工作效率高，研究项目很快完成，其结果对全人类有利，对这些山区农民也有利。这是后果论或功利论的思考方式。但另一些遗传学家认为不能这样做，即使我们工作做得慢一点，甚至不能完成，我们也应花费充分时间向农民交代清楚，因为知情原则是必要的，是丝毫不能马虎的。这就是道义论的重要观点。27道义论坚持行为动机的重要性，但他们认为一个人的动机只能根据他们的行为后果来判断。道义论认为作为一种内心意向，动机本身不能根据行为后果来判断。例如有人从事医疗是为了治病救人，道义论认为即使在医疗中出现一些问题，也应受到表扬；而后果论认为由于出现一些问题，说明他的行为有错。如果一个人为了名利从事医疗，但取得了成就，道义论认为由于他动机不好，不应发奖，还应批评他的动机；而后果论认为，即使动机不好，只要获得成果，就应给他发奖。这是道义论的另一重要观点。28行为道义论认为，个人无需伦理规则就能直接把握应该做什么，具体讲，唯有良心、直觉和信念能最后决定做什么。但是什么是一个人的良心、直觉和信念呢，如何保证这些都达到一个应该作什么的伦理判断呢？行为道义论难以解决这个问题。29而规则道义论认为，判定行为的正、误，要视它是否符合伦理原则或规范。这些原则与规范的指引作用远比过去的经验重要。规则道义论也分一元规则道义论和多元规则道义论。一元论认为只有一条基本的伦理原则，即你要善待病人，正如你希望别人善待你一样，其他原则都是从这条基本原则衍生出来的。而多元论认为行为道义论有许多优点，而规则道义论有利于决策。人们可以根据明确表明的伦理原则做出决策，但根据模糊的多义的良心、直觉和信念，就很难有效地做出决策。(3)后果论与功利论后果论与功利论概述a.后果论与功利论的含义后果论（Consequentialism），指判定人的行为在伦理上正误的标准是依据该行为的后果的一种伦理理论。b.分类功利主义可分为行为功利论（Actutilitarianism）和规则功利论（Ruleutilitarianism）；又可分为一元功利论和多元功利。(3)后果论与功利论c.主要观点行为功利论将效用原则直接应用于特定的行为，把行为的价值是否带来有效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误的标准。规则功利论认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。(3)后果论与功利论对后果论与功利论的评析a.关于功利论中的快乐标准b.关于功利论中的偏好论c.行为功利论在实践中的理论难题d.规则功利论在实践中的理论难题(4)公益论及公正论公益论及公正论概述a.含义从医学的角度看，公益论（Theoryofpublicinterest）是强调以社会公众利益为原则，是社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理理论。公正论（Theoryofjustice）强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等。(4)公益论及公正论公益论及公正论产生的历史背景a.是医学社会化趋势的必然结果b.是为了解决现代医疗的道德冲突的必然结果(4)公益论及公正论公益论与公正论的主要内容a.公益论的主要内容（a）兼容观（b）兼顾观（c）社会效益观(4)公益论及公正论公正论的主要内容a.坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。b.在具体资源和利益的分配上，按照需要来处理分配，相同需要应相同处理和对待，不同需要则不同处理，坚持合理差等享权的原则。c.福利性商品性相结合的原则。对公益、公正论的评析最近20多年来，公益、公正论的主要代表是罗尔斯(Rawls)。罗尔斯提出了若干非功利论的公正原则。其中，无知之幕是一个关键概念。在无知之幕下签订契约，人们会同意两个基本的公正原则：其一，要求允许每个人享有与其他人一样的最大量的平等自由；其二，一旦这种平等自由得到了保证，社会基本利益（例如收入、权利和机会）方面的不平等，就应当仅当这种不平等有利于所有人以及仅当这种不平等符合这两个原则时才被允许。(4)公益论及公正论(4)公益论及公正论罗尔斯反对极端平均主义，他指出，不平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。社会应该改善弱势人群的不平等境遇。4.医学伦理学理论的作用(1)医学伦理学理论的指导作用在解决伦理问题、作出伦理判断时，医学伦理学有重要的