第3章消化系统疾病

第3章消化系统疾病本章重点本章是历年考试所占比重最多的内容，考点较多，2000～2009年约考过612道题。其中，食管、胃、十二指肠疾病(约163题)，肠道疾病(约90题)考查较多，每年8～20题：肝脏疾病(约25题)，胆道疾病(约45题)，胰腺疾病(约41题)，阑尾炎(约27题)，直肠肛管疾病(约26题)，腹膜炎(约31题)，腹外疝(约38题)，腹部损伤虽比例相对较小但亦为历年必考内容，题量在1～5题。考生应重点掌握：食管、胃、十二指肠疾病的，临床表现、诊断和治疗：肠道疾病的临床表现、诊断；肝脏疾病的临床表现、诊断和治疗；胆道疾病的临床表现、诊断；胰腺疾病的实验室检查、诊断与鉴别诊断；阑尾炎的并发症，治疗与手术并发症：直肠肛管疾病的诊断、手术方式及适应证；腹膜炎的临床表现和诊断；腹外疝的手术方式及适应证：腹部损伤的临床表现、诊断及治疗措施。第1单元食管、胃、十二指肠疾病重点提示本单元2000～2009年约考过l53题，其中胃食管反流病7题，食管癌21题，急性胃炎12题，慢性胃炎9题，消化性溃疡约90题，胃癌l4题，本单元几乎每年必考，每年l5～20题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。考点串讲一、胃、十二指肠解剖1．胃的解剖胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部。胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。2．十二指肠的解剖分为球部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带(Yreitz韧带)是十二指肠空肠分界的解剖标志。二、胃食管反流病1．病因和病理(1)病因：①抗反流防御机制(抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力)减弱，最重要的是LES压减低。②反流物对食管黏膜攻击作用。(2)病理：复层鳞状上皮细胞增生，黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层内炎性细胞浸润(主要为中性粒细胞)、糜烂及溃疡，Barrett食管。2．临床表现烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；癔球症。并发症：上消化道出血、食管狭窄、BaHe食管。3．诊断典型临床表现、也照(煎避厘流性食管炎最准确的方法)、食管24hpH(pH4认为是反流指标)、PPl试验性治疗7d。4．治疗控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。(1)一般治疗：睡眠时取头高脚低位，睡前不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物(2003)。(2)药物治疗：H2受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药(目前疗效最好的抑酸药(2007)。(3)手术治疗。三、食管癌1．病因和病理(1)病因：不明。(2)病理：①食管解剖分段：颈段、胸段(又分上、中、下3段)；好发于中胸段，鳞癌最常见。②临床上食管癌分型(2003)。髓质型(恶性度最高)；蕈伞型；溃疡型缩窄型。2．转移途径①直接扩散。②淋巴转移(主要方式)。③血行转移。3．临床表现进行性吞咽困难(2001,2006)。4．诊断①根据临床表现。②内镜检查取活组织做病理学检查，可确诊(2006)。③盒管脱落细胞学检查可作为早期食管癌筛查手段。④食管吞钡检查。⑤排除贲门失弛缓症、胃食管反流疾病、食管良性狭窄，这些疾病都可通过内镜和钡餐检查鉴别。5．治疗关键要早期诊断。手术治疗(首选，根治性手术切除食管长度应距肿瘤上下5～8cm以上)、放射治疗、姑息治疗、化疗和综合治疗。四、急性胃炎1．病因和病理(1)病因：感染、理化因素、应激、缺血等。(2)病理：胃黏膜以中性粒细胞浸润为主，有充血、水肿、糜烂、出血等改变。2．临床表现起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和(或)黑粪。3．诊断置出血后24～48h行急诊胃镜检查，因短期内病变可消失，特别是NSAID或乙醇引起者(2000、2002)。4．治疗治疗原发病、抑酸、保护胃黏膜。五、慢性胃炎1．病因和病理(1)病因：①Hp感染(最主要)(2002)。②自身免疫产生壁细胞和内因子抗体，导塑趱分泌减少、维生素B12吸收不良、恶性贫血。③胆汁反流性胃炎：十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。④其他。(2)病理：①炎症。胃黏膜层慢性炎症。②萎缩。胃黏膜萎缩变薄，腺体减少。③肠化。胃腺体转变成肠腺样，筵生的肠上皮可发生不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变（2001）。(3)分类：①慢性非萎缩性胃炎。再细分为胃窦胃炎(Hp感染)、胃体胃炎(自身免疫)、全胃炎。(2004)②慢性萎缩性胃炎。再细分为自身免疫性胃炎(A型胃炎，胃酸分泌减少)、多灶萎缩性胃炎，胃酸分泌正常或偏低)(2004)。③特殊类型胃炎。化学性、非感染性等。2．临床表现(1)慢性胃炎可表现为消化不良、腹胀、反酸、纳差、恶心、呕吐等。(2)胃体(自身免疫性)胃炎有贫血、明显厌食、体重减轻等表现。3．诊断胃镜检查结合活组织检查是最可靠的诊断方法；幽门螺杆菌检查；x线检查；自身免疫性胃炎相关检查。4．治疗主要针对病因治疗。抗Hp、治疗恶性贫血(维生素B12)、制酸药。保护胃黏膜等。5．预后A型胃炎比B型胃炎癌变率更高。六、消化性溃疡1．病因与病理(1)病因：HP感染(2002)、自身消化、非甾体类抗炎药、其他。(2)病理：①十二指肠溃疡多发于十二指肠球部，胃溃疡(GU)多发于胃角和胃小弯。②十二指肠溃疡与胃酸过多相关，胃溃疡与保护机制削弱有关。2．临床表现(1)DU：饥饿(胃排空，酸进入肠)疼痛、进食、缓解，午夜疼痛，痛醒。(2)GU：进食(刺激胃酸分泌)疼痛、饥饿、缓解。(3)并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变(2001、2005)。3．诊断临床表现、胃镜(确诊)(2003)等。4．治疗(1)治疗目的。(2)一般治疗。(3)药物治疗：根除Hp(一种胶体铋剂或PPI+二种抗生素的三联疗法)、抑制胃酸分泌(质子泵抑制药的疗效最好)(2002)、保护胃黏膜(硫糖铝、枸橼酸铋钾等)。(4)手术治疗：①手术指征。梗阻、出血、穿孔、癌变、内科治疗无效、难治性溃疡；多采用胃大部切除术。②胃大部切除术的范围。胃远端的2／3～3／4。③手术方式。胃十二指肠吻合术（BillrothI)、胃空肠吻合(BillrothⅡ)。④手术后并发症。出血、吻合口破裂或瘘(术后5～7d发生)、十二指肠残端破裂、术后梗阻、碱性反流性胃炎(表现为上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸药无效，胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧，体重下降；多发于术后数月至数年，BillrothⅡ术后常见)、倾倒综合征(早期发生于进食后l0～20min；晚期发生于餐后2～4h)、残胃癌(术后5年以上)。七、胃癌1．病因和病理(1)病因：环境和饮食因素、Hp等。(2)病理：胃癌好发部位为胃窦部；是死亡率最高的肿瘤。①早期胃癌：病变不超过黏膜下层，不论是否存在淋巴结转移；分为l型(隆起型)；Ⅱ型(表浅型)；Ⅲ型(溃疡型)。②进展期胃癌：病变超过黏膜下层；分为l型(息肉型)；11型(溃疡型)；IIl型(溃疡浸润型)；1V型(弥漫浸润型)。③皮革胃：恶性程度最高。2．转移方式淋巴转移(最常见，常转移至左锁骨上淋巴结)、直接蔓延、血行转移、腹腔内种植(种植于卵巢为Krukenberg库肯博瘤)。3．临床表现早期无症状，进展期出现上腹痛、纳差、早饱、消瘦等。4．诊断：胃镜取活组织进行病理检查和钡餐检查，并排除其他疾病。5．治疗手术是唯一可根治的手段，手术切除范围至少距肿块5cm(2000)、综合治疗等。历年经典试题1．慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是(B)A．明显肠上皮化生B．中度以上不典型增生c．胃小凹上皮增生D．假幽门腺化生E．假幽门腺化生伴肠上皮化生2．与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为(B)A．空肠弯曲菌B．幽门螺杆菌C．胎儿弯曲菌D．鼠伤寒沙门菌E．副溶血性弧菌3．胃食管反流病治疗措施不包括(C)A．应用促胃肠动力药B．抗酸治疗c．高脂肪饮食D．减肥E．避免饮用咖啡和浓茶4．对反流性食管炎治疗作用最强的药物是(B)A．法莫替丁B．奥美拉唑C．硫糖铝D．米索前列醇E．枸橼酸铋钾5．早期食管癌的x线表现是(E)A．贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B．长的不规则线状狭窄C．外压狭窄，黏膜光滑完整D．食管黏膜呈串珠状改变E．黏膜呈局限性管壁僵硬6．下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是(D)A．西咪替丁B．阿托品C．硫糖铝D．奥美拉唑E．胶体次枸橼酸铋7．对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是(A)A．突发上腹部剧痛B．腹式呼吸消失C．上腹部压痛明显D．上腹部有反跳痛E．肝浊音界消失8．上消化道出血最常见的病因是(c)A．肝硬化食管静脉曲张破裂B．食管责门黏膜撕裂综合征c．消化性溃疡D．胆道出血E．胃癌9．提高胃癌治愈率的关键在于(C)A．术前、术中、术后化疗B．根治性手术C．早期诊断D．放射治疗E．综合治疗10．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少(E)A．1年B．2年C．3年D．4年E．5年11．胃癌淋巴结转移的常见部位是(B)A．右锁骨上B．左锁骨上C．右颈部D．左颈部E．左颌下12．男，60岁。进食哽噎、烧灼感2个月，食管钡餐造影检查见：食管下段黏膜紊乱、断裂，管壁僵硬，应该考虑(B)A．食管炎B．食管癌C．贲门失弛缓症D．食管静脉曲张E．食管平滑肌瘤13．男，25岁。反复上腹部疼痛5年。反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是(C)A．腹部B超B．消化道钡餐C．胃镜检查D．大便隐血试验E．胃液分析(14～15题共用题干)男性，62岁。近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。14．该病人首先考虑的诊断是(C)A．食管炎B．食管憩室C．食管癌D．食管平滑肌瘤E．责门失弛症15．对诊断最有价值的检查是(D)A．胸部x线片B．食管吞钡C．食管拉网D．纤维食管镜+活检E．纵隔CT(16～17题共用题干)男性，55岁。反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。16．该患者如考虑为A型胃炎，正确的是(E)A．壁细胞抗体阴性B．胃酸升高C．不出现厌食，体重下降D．不出现恶性贫血E．主要位于胃体部17．判断该患者炎症活动的客观依据是(B)A．胃黏膜肠上皮化生B．胃黏膜出血c．胃黏膜内中性粒细胞增多D．胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞E．胃黏膜纤维组织增生(18～19题共用备选答案)A．胃酸明显减少B．胃酸明显增高C．胃酸轻度升高D．胃酸轻度减少E．胃酸正常或减少18．重度萎缩性胃体胃炎患者表现为(A)19．萎缩性胃窦胃炎患者表现为(E)第2单元肝脏疾病重点提示本单元2000～2009年约考过92题，其中肝硬化25题，门脉高压症l3题，肝性脑病l2题，肝脓肿l7题，肝癌25题，本单元几乎每年必考，每年5～6题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是辅助检查，应重点掌握。学习本单元要有较好的解剖、组织、生物化学基础，否则不易理解、记忆。考点串讲一、肝硬化1．病因和病理(1)病因：病毒性肝炎、胆汁淤积、血流动力学改变致淤血性肝硬化、免疫紊乱等。(2)病理：肝细胞变性坏死、再生结节形成、假小叶形成(特征性变化)。(3)分型：小结节性(直径3mm)、大结节性(直径3mm，最大可达5cm以上)、大小结节混合性。2．临床表现(1)代偿期：最主要的表现是乏力、纳差；休息和治疗后缓解。(2)失代偿期肝硬化①肝功能减退：a．全身症状：乏力、纳差、厌油、腹胀、黄疸面色晦暗。b．出血倾向和贫血。肝脏合成凝血因子不足，多伴有脾功能亢进。C．内分泌紊乱。肝脏对雌激素灭活不足，雌激素过多。d．消化道症状。②门静脉高压：a．脾大与脾功能亢进。b．侧支循环建立和开放。食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。c．腹水。失代偿期最突出的表现，多为漏出液，与门静脉高压、低蛋白、ADH和醛固酮灭活不足，有效循环血量