玻璃体切割术.

玻璃体切割术玻璃体切割术•玻璃体切割术是20世纪70年代初发展起来的高水准现代显微眼科手术，它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命，打破很多以前不能治疗的手术禁区，给无数眼疾患者带去了光明。在发达国家的眼科治疗中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入术，成为第二位主要的眼科手术。目录1介绍2适应范围•眼前段适应症•眼后段适应症3优点介绍•玻璃体是眼内一种半固体胶状的物质，填充于玻璃体腔内。正常情况下，玻璃体有很好的透光性，使视网膜与脉络膜相贴。如果玻璃体发生病变，轻者看东西时会觉得眼前有蚊虫飞舞，重者可完全遮挡光线而失明，还可能造成周围组织病变，如视网膜脱离等，使整个眼球毁损。•玻璃体切割术的基本作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，治疗玻璃体视网膜疾病，以恢复患者视功能。适应范围•玻璃体切割术的适应症日益扩大，手术范围除角膜、巩膜外几乎遍及整个眼球。具体而言，其适应症分为眼前段、眼后段适应症。眼前段适应症•1软性白内障。玻璃体切割机能较彻底清除晶体皮质，使瞳孔领完全透明，而不出现后发障；•2、瞳孔膜。各种原因引起的瞳孔膜均可切除；•3、眼前段穿孔伤。眼前段穿孔伤合并外伤性白内障，尤其有玻璃体脱出时，在缝合伤口后，立即做晶体及前玻璃体切除，能提高视力，减少后发障；•4、晶体脱位于前房。晶体如无硬核可预切除；•5、玻璃体角膜接触综合症。白内障手术时，若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时，可使角膜内皮功能失代偿。因此进入前房的玻璃体应全部切除；•6、恶性青光眼。切除前部玻璃体皮质，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得到控制。眼后段适应症•1.玻璃体出血。是玻璃体切割术的一个主要适应症。玻璃体出血后经保守治疗3-6个月不吸收时，应做玻璃体切割但一旦观察到视网膜脱离时应及时手术。儿童为防止弱视，一般宜尽早手术。外伤性玻璃体出血手术可提早；•2.眼内异物。玻璃体切割术取异物是在直视下进行，尤其对非磁性异物，或伴有其它眼组织损伤时，便于一同处理；•3.眼内炎。手术可清除细菌及其毒素，清除坏死组织及症物质，并可直接向玻璃体腔内注入药物；•4.视网膜脱离。视网膜脱离合并玻璃体混浊，巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变，黄斑裂孔，玻璃体增殖引起的牵引性视网膜脱离，糖尿病性视网膜病变引起的视网膜脱离等情况，适合做玻璃体切割术。一些复发性视网膜脱离也可选择玻璃体切割术；•5.其它。晶体脱位到玻璃体、白内障手术时有碎片落入玻璃体内、黄斑皱褶、黄斑前膜及黄斑干孔、玻璃体内猪囊尾蚴等疾病，也是玻璃体切割术适应症。•作为眼科的高精手术，玻璃体切割术的优点是显而易见的。具体而言，玻切手术具备如下优点：•1.玻璃体切割术在局麻下进行，其创伤小，安全性高，手术适应症范围广；•2.随着社会的进步，老龄化进程的加剧，老年性黄斑病变不断增多，同时近视眼患者和糖尿病患者越来越多，玻璃体视网膜疾病不断增加。玻切手术可以极大地改善了这类患者的症状，避免了更多由该病导致的失明或眼球萎缩的发生；•3.通过切除混浊或机化玻璃体、脓液和积血，既可清除细菌和毒素，又能恢复玻璃体腔内的屈光间质透明性；•4.直视下准确取出异物，避免盲目性，将对周围组织的损伤降低到最低点；•5.能提高玻璃体腔内异物取出率，可同时取出多个、多种异物，尤其是非磁性异物、包裹异物、视网膜嵌顿异物等；•6.能直接准确获取玻璃体病灶标本，提高病原学检查阳性率；•7.可同时行外伤性白内障、视网膜脱离、视网膜裂孔、填充硅油等手术，这样减少了手术次数，避免多次手术对患眼眼内结构损伤，降低了患者住院费用，最大限度恢复患眼视功能。眼前节•眼前节具体包括：全部角膜、虹膜、睫状体、前房、后房、晶状体悬韧带、房角、部分晶状体、周边玻璃体、视网膜及眼外肌附着点部和结膜等。•由于玻璃体切割术是高水准现代显微眼科手术，手术难度大，手术时间长，设备昂贵，技术含量大，对手术医生的要求也很高，它逐渐成为了一个医院技术水平、综合实力的体现。视网膜脱离•视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。两层之间有一潜在间隙，分•离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液。脱离部分的视网膜无法感知光刺激，导致•眼部来的图像不完整或全部缺失。按发病的机制可分为孔源性、牵拉性和渗出性视网•膜脱离。根据视网膜脱离范围分为部分性和完全性两型，按其病因分为原发性和继发•性两类。•1.原发性视网膜脱离•原发性视网膜脱离也称孔源性视网膜脱离，是玻璃体腔内液体通过视网膜的裂孔进入•到视网膜下，引起神经上皮和色素上皮的分离。这种病人常由于某种因素如高度近视•，高龄而存在视网膜变性、萎缩、变薄，或有高度近视，玻璃体液化、脱离、浓缩及•与视网膜粘连等。•2.继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离原因比较明确，是眼部其他疾病或某些全身病引•起，如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、妊高征性视网膜病变等，有大量渗出•液积聚于视网膜下，造成视网膜脱离。某些眼外伤或视网膜静脉周围炎玻璃体出血以•后，机化增殖的玻璃体条索牵引，把视网膜拉下来。还有一些脉络膜肿瘤或视网膜下•寄生虫可把视网膜顶起来，形成视网膜脱离。全身疾病如糖尿病玻璃体视网膜病变，•由于玻璃体增殖牵引视网膜而致脱离。•3.还有一些特殊眼病引起的视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、马方综合征等，均与眼底先天发育不良有关。后发性白内障•白内障囊外摘除或晶状体外伤后，残留的皮质和脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生，在瞳孔区形成半透明的膜称为后发性白内障。由于抽吸术、囊外术及超声乳化术的日益推广，后发性白内障也较为常见。•病因•白内障术后残留的晶状体上皮细胞的增殖、迁移、纤维化生是形成后发障的主要原因。可能增殖的细胞是立方形前部上皮细胞和赤道弓部具有丝分裂活性的细胞。晶状体囊残留的晶状体上皮细胞在囊袋内表面增生以及从前部晶状体囊切开口边缘向人工晶状体（IOL）视区前表面扩展。参与后发障的病理变化有：巨噬细胞介导的异物反应，众多巨噬细胞融合形成异物巨细胞；晶状体上皮细胞参与的创伤愈合反应；晶状体上皮细胞在赤道部转化为扁豆状纤维，形成Sommerring环；后囊部晶状体上皮延伸，形成纤维原细胞样或者形成Elschnig珠样。瞳孔膜•疾病概述•瞳孔残膜又称永存瞳孔膜，被列入血管系统发育异常之范围中，临床极为多见。胚胎6•个半月，中央血管弓消失，其他血管弓及并存的中胚叶组织，于7—9个月消失。如以•上正常萎缩吸收失常，将导致瞳孔残膜遗留。瞳孔残残膜本身无色素，其色素乃生后•继发的。•诊断要点:•1．残膜与虹膜连接2．虹膜瞳孔板增厚：虹膜小环区组织延展跨越瞳孔缘•，在虹膜前面编织如网。或者增厚的虹膜瞳孔板没入肥厚的虹膜基质，环绕瞳孔，形•成另一层次，似在正常瞳孔之上，又有另一瞳孔，但不能收缩。3．残膜附着于晶体表•面4．残膜粘着于角膜•治疗:•一般无需治疗，残膜遮盖瞳孔严重影响视力者，可作残膜切除或激光光切治疗。房水循环•房水循环途径：房水由睫状体中睫状突毛细血管的非色素上皮细胞产生，通过扩散及分泌进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环，另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流和通过虹膜表面隐窝吸收。•房水循环障碍可导致眼内压增高，临床上称之为继发性青光眼。玻璃体出血•病因•任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管组织增生等情况下，玻璃体腔内可出现新•生血管。眼外伤和眼底血管性疾病，是临床上引起玻璃体出血的最常见原因。•1.外伤性•在眼外伤中，眼球穿孔伤或眼球钝挫伤都可造成外伤性玻璃体出血。在角巩膜穿孔伤•、巩膜穿孔和眼后节的滞留性异物伤，玻璃体出血的发生率很高。眼球钝挫伤造成的•眼球瞬间形变可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体出血可由睫状体部位损伤所•致。•2.自发性•自发性玻璃体出血的疾病较多，包括视网膜脉络膜的炎性、变性或肿瘤性疾病。一些•血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体出血，但较为少见。•3.糖尿病患者•在糖尿病患者，眼底出现新生血管是玻璃体出血的一个先兆。因出血引起的视力下降•，部分患者不能靠血液自行吸收而恢复。•4.手术性•手术性玻璃出血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。软性白内障•先夭性白内障、年龄在30岁以下的外伤性白内障和并发性白内障称为软性白内障。软性白内障具有无核、质软、囊易破的特点。黄斑病•黄斑在视神经盘的颞侧0.35cm处并稍下方，富含叶黄素，呈黄色的小区，称为黄斑。黄斑中央的凹陷称为中央凹，是视力最敏锐的地方。•常见的黄斑病有以下几种：•一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变：多见于20～45岁男性，通常表现为自限性疾病。表现为眼前有暗影，视物变形，如变小、变远；视力下降，但常不低于0.5以下，可用凸透镜片部分矫正。眼底可见黄斑有一圆形反光轮，中心凹暗红，光反射消失，可有灰白色视网膜下纤维蛋白沉着，在双目间接检眼镜下，黄斑呈圆顶状盘状脱离区。荧光血管造影，在静脉期于黄斑部有一个或数个荧光素渗漏点，逐渐呈喷射状或墨迹样，扩大为强荧光斑。•二、年龄相关性黄斑变性：是发达地区50岁以上常见的致盲眼病。随着社会的老龄化，发病率增高。分为干性和湿性两型。可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等因素有关。•三、黄斑囊样水肿：不是一种独立的疾病，常由其他病变引起。病理特征是视网膜内水肿含有蜂巢样囊腔。FFA显示，水肿来自中央凹周围通透性异常的视网膜毛细血管，呈现出多数小的渗漏点，及荧光在囊腔的积聚，由于Henle纤维的放射状排列而形成花瓣状。表现为视力减退或视物变形，或症状不明显。眼底检查中心凹光反射消失，黄斑部视网膜反光增强呈毛玻璃状。有时检眼镜下很难判断。在三面镜下，偶见视网膜呈囊样改变。FFA可确诊。•四、黄斑和色素上皮营养不良：主要表现为黄斑和RPE出现黄色物质沉着，及细胞逐渐丧失。•五、黄斑裂孔：可因外伤、变性、长期CME、高度近视、玻璃体牵拉等引起。眼底表现为黄斑有一1/2～1/4PD大小的、边界清晰的暗红色孔，孔底可有黄色颗粒。中心视力明显下降。高度近视眼的黄斑裂孔，发生视网膜脱离的机会很大，需行视网膜脱离复位手术或玻璃体手术治疗。•六、黄斑视网膜前膜：发生在视网膜内表面上，是由于视网膜胶质细胞、RPE的移行、增生而形成的纤维化膜。可发生于多种病变。在视网膜脱离术后形成的黄斑ERM较厚，呈灰白色，影响视力。还可见于RVO、慢性CME、眼内炎症、视网膜色素变性等眼底疾病、眼外伤和光凝、冷凝术后。膜的收缩可使黄斑发生皱褶、变形，黄斑水肿，引起视力下降和视物变形。在ERM较厚并遮挡中心凹，视力明显下降或变形时，可采用玻璃体手术剥除前膜。