第5单元肺炎

重点讲授海量试题智能评估在线答疑第5单元肺炎一、概述（2000～2008）肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症。1．按病因分类（2003、2008）①细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，占80％。②病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等。③支原体肺炎：由肺炎支原体引起。④真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。⑤其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。⑥非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。2．按解剖分类①大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌，病变累及部分或整个肺叶、肺段，典型者表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。②小叶性（支气管性）肺炎：病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌。常继发于上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、长期卧床者，无肺实变征，下叶常受累。③肺间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，最常见的病原体为支原体。3．按发生环境分类①社区获得性肺炎（CAP）：是指院外所患感染性肺实质炎症；最常见的病原体为肺炎链球菌。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酸胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。②医院获得性肺炎（HAP）：入院48h后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，多继发于有基础疾病、免疫力低下的病人。革兰阴性杆菌为最常见的致病菌，常为混合感染，耐药菌株多见；临床表现、实验室和影像学所见均不典型；医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素、β－内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。4．鉴别诊断（2001、2004、2007、2008）需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿等鉴别；还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。历年考点串讲2000～2009年共考过11题，其中致病菌6题，临床表现1题，诊断及鉴别诊断2题，病因分类和治疗各1题。为A1、A2及A3／4型题，出是重点在各类肺炎可能的致病菌，要重点掌握。其次是诊断及鉴别诊断，一般结合临床表现等综合考察。对各类肺炎选用抗菌药物的原则要有了解。肺炎为每年必考，题量在1～3题。常考的细节有：1．肺炎按其病因分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎以细菌性肺炎最常见。2．社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是肺炎链球菌；院内获得性感染多见于体弱、重点讲授海量试题智能评估在线答疑心、肺慢性疾病患者，常见的致病菌是革兰阴性杆菌肺炎。3．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体革兰阴性杆菌肺炎不断增加。4．青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。5．医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素、β－内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。二、肺炎链球菌肺炎1．病因和发病机制（2000、2002、2003、2004、2005、2006、2007、2008）肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌所引起，占社区获得性肺炎的半数。炎症可累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。病理上分4期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。2．临床表现（2001、2002、2003、2004、2005、2006）①起病急骤，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状。②临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。③部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。严重者有休克、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。④可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。3．辅助检查（2000、2004、2006）①血常规：白细胞计数增加，可达（10～20）×109／L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。②痰液检查：可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养24～48h可确定病原体。③X线胸片：典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年病人病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。4．诊断和鉴别诊断（2000、2001、2004、2006、2008）（1）诊断：根据症状、体征、X线胸片等做出初步诊断。确诊的主要依据是病原菌检测。（2）鉴别诊断：①干酪性肺炎；②其他病原体肺炎；③周围型肺癌；④胸痛需与渗出性胸膜炎、肺梗死等鉴别；⑤下叶肺炎出现腹部症状应与胆石症、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别。5．治疗（2000、2001、2003）①首选青霉素G；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。②对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。③抗菌药物标准疗程通常为14d，或在退热后3d停药或改为口服维持数日。治疗3d后体温不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。历年考点串讲2000～2009年共考25题，其中病因4题，临床表现8道，诊断及鉴别诊断8题，治疗4题，检查1道。各种题型均有涉及。出题重点在链球菌肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断，重点讲授海量试题智能评估在线答疑其次是治疗、病因和发病机制。对肺炎链球菌肺炎选用抗菌药物原则、用药方法亦应掌握。了解其有关的辅助检查。为每年必考，题量在2～4题。常考的细节有：1．肺炎链球菌肺炎其可累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。2．肺炎链球菌肺炎临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。3．肺炎链球菌肺炎早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。4．严重肺炎链球菌肺炎者有休克、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。5．肺炎链球菌肺炎可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。6．肺炎链球菌肺炎典型X线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。7．肺炎链球菌肺炎应与干酪性肺炎、其他病原体肺炎、周围型肺癌等鉴别；伴发胸痛时需与渗出性胸膜炎、肺梗死等鉴别；下叶肺炎出现腹部症状应与胆石症、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别。8．肺炎链球菌肺炎首选青霉素G治疗；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。9．典型病例一：男性，30岁，因发热、右侧胸痛、咳嗽3d入院。3d来每日体温最低为39．2℃，最高39．8℃。入院后体温39．5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。最可能的诊断是大叶性肺炎。10．典型病例二：男性，20岁，因受凉后寒战、发热、咳嗽、咳痰伴右胸痛6d就诊。查体：体温39．3℃、脉搏100／min、呼吸24／min。右下肺可闻及管状呼吸音。白细胞12．3×109／L、中性95％。该患者最可能的诊断是肺炎球菌肺炎。三、葡萄球菌肺炎1．病因与发病机制葡萄球菌为革兰阳性球菌，致病物质为毒素和酶。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性，致病力强。感染途径为经呼吸道吸入、皮肤感染灶细菌经血循环至肺部。①经呼吸道吸入者常呈大片或广泛的、融合性的急性肺化脓性病变、张力性肺气囊形成气胸或脓气胸，可伴发化脓性心包炎、脑膜炎；②血源性葡萄球菌感染其病理特征为多发性化脓性炎症，有单个或多个肺脓肿形成。2．临床表现（2007）临床特点是：早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重。（1）症状：①起病急，寒战、高热、胸痛、脓痰量多，带血丝或呈粉红色乳状。住院内感染者起病较隐袭，老年人症状不典型。②毒血症状明显：肌肉、关节酸痛，精神差，重者早期有周围循环衰竭。③血源性葡萄球菌感染常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。（2）体征：①早期体征不明显；②肺实变体征，可有散在湿啰音；③气胸、脓气胸者有相应体征；④血源性葡萄球菌肺炎有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物、心脏杂音。3．辅助检查、诊断（2002、2008）和鉴别诊断①X线检查：特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一重点讲授海量试题智能评估在线答疑处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。有脓胸或气胸的表现。②细菌学检查：细菌学检查是确诊的依据，可留痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。4．治疗（2002、2004）①抗菌药物的选择：现金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率很高，应选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，或联合氨基糖苷类等。氨苄西林等与β－内酰胺酶抑制药组成的复方制剂，对产酶金黄色葡萄球菌亦有效。②对于MRSA／MRSE：应用万古霉素，还有替考拉宁、嗯唑酮类药物。③早期引流：对肺外原发病灶，如疖、痈等应早期引流。历年考点串讲2000～2009年共考6题，临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗相关题各2题，检查1道。主要为A1、A2型题。考试重点在葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等，了解有关的辅助检查。为每年的常考，题量在1题。常考的细节有：1．金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性，致病力强，经呼吸道吸入者其肺内常呈大片或广泛的、融合性的急性肺化脓性病变、张力性肺气囊形成气胸或脓气胸，可伴发化脓性心包炎、脑膜炎；血源性葡萄球菌感染者其病理特征为多发性化脓性炎症，有单个或多个肺脓肿形成。2．葡萄球菌肺炎的临床特点是早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重。3．其X线胸片的特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。4．金黄色葡萄球菌现对青霉素G耐药率很高，应选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，或联合氨基糖苷类等。氨苄西林等与β－内酰胺酶抑制药组成的复方制剂，对产酶金黄色葡萄球菌亦有效对于MRSA／MRSE应用万古霉素，还有替考拉宁、嗯唑酮类药物。5．典型病例：男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟