生命体征监测.

第八章对生命体征的观察与护理什么是生命体征？为什么?机体对疾病的反应是通过外在的症状和体征来反映出来的，如感染→发热，心脏疾病→P增快或减慢，呼吸系统疾病会引起R的变化，休克、高血压疾病会引起BP的变化，T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准，是机体内在活动的客观反应，称其为生命体征。学习目标：1.描述生命体征的正常范围2.识别生命体征的异常变化3.按规程进行生命体征的观察4.正确记录生命体征的观察资料5.为高热病人制定护理计划6.正确管理体温计和血压计7.有效运用促进呼吸功能的护理技术第一节体温的评估与护理体温（temperature）是指身体的温度，是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，包括：体核温度：指身体内部—胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且较稳定。体表温度：指人体皮肤温度，可随环境温度和衣服厚薄而发生轻微变化，低于体核温度。一、正常体温的生理变化体温是有糖、脂肪和蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的三大物质氧化能量50％转化为热能；50％储存（ATP）→机体利用→转化为热能。（一）体温的形成（二）产热与散热1、产热过程：机体的总产热量包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。基础代谢是产热的基础，基础代谢高，产热量就多。2、散热过程：主要散热部位：皮肤—70％，肺—29％，排泄—1％。散热方式：辐射传导对流蒸发辐射：是热由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方法。对流：是通过因密度不同而循环着的气体或液体的流动来交换热量的传热方式。传导：是经过直接接触使热直接传给同它接触的较冷物体的一种散热方式，或在物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。蒸发：是液体变为气体的过程。二种形式：不感蒸发：低温环境中，虽没有汗液分泌，但皮肤和呼吸道都有水分渗出而被蒸发掉，称不感蒸发。人体每天不感蒸发量为400-600ml，婴幼儿较成人多，因此更易引起脱水。可感蒸发（出汗）：是可意识到的有明显的汗液分泌。安静时，环境温度30。C→发汗湿度大，环境温度25。C→发汗劳动或运动时，环境温度20。C以下→发汗（三）体温调节：体温调节中枢位于下丘脑（1）散热调节（下丘脑前部）：当外界环境温度高于人体温度时，可通过下列机制调节a使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热；b增加出汗与加速呼吸；c降低细胞代谢作用；d减少肌肉活动。散热增加产热减少体温下降（2）产热调节（下丘脑后部）：当外界环境温度低于人体温度时，可通过下列机制调节a使末梢血管收缩，减少由辐射散热；b通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗；c提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；d发生寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热；散热减少产热增加体温升高（四）正常体温★及生理变化部位平均温度口腔37℃直肠37.5℃腋窝36.5℃个体温度可较正常的平均值增减0.3-0.6℃，均属正常范围。生理变化：1、昼夜：清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高，变化幅度一般不超过1℃。2、年龄：幼儿体温较高，每增加10岁，体温下降0.5℃。3、性别：女性比男性体温高0.3℃，女性在排卵后至月经期前和妊娠早期，体温可轻度升高，与孕激素的分泌有关4、环境：环境温度高时，体温相对偏高。5、运动：活动时，体温偏高。因此，测量体温时病人应安静，小儿防哭闹。6、饮食：重要是食物的特殊动力作用，可使体温升高0.3℃左右。因此一般在进食后半小时测量。7、情绪：激动→交感神经兴奋性↑→儿茶酚胺分泌↑→体温↑。二、体温评估1、定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过正常值。2、病因：（1）感染性发热：由各种病原体引起，如细菌、病毒，占发热的90％。（2）非感染性发热：吸收热、变态反应、中枢热。（一）体温过高（发热）发生机理体温调节类似于恒温器的调节，有一个调定点，即规定数值为37℃，如果体温偏离此规定值，则由反馈系统将偏差信息输送到控制系统，然后通过受控系统的调整来维持体温的恒定。由于病原体侵入人体内，致中性粒细胞或单核巨噬细胞释放内源性致热原，使下丘脑的体温调节中枢发生失衡，产热过程加强而散热过程减弱，体温↑，维持在一较高水平。3、临床表现★分期特点表现方式体温上升期产热＞散热体温↑、皮肤干燥、无汗，寒战。骤升/渐升体温持续期产热＝散热皮肤潮红、出汗、心率↑、呼吸加深加快、Pco2↓、呼碱、神经系统、消化系统泌尿系统症状高水平体温下降期散热＞产热大量出汗、可脱水体温趋于正常。骤降/渐降4、发热类型★（1）低热：37.5℃-37.9℃（2）中等热：38℃-38.9℃（3）高热：39℃-40.9℃（4）超高热：超过41℃热型★（1）稽留热：体温升高达39～40℃，持续数日或数月，而且波动幅度很小。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎。（2）驰张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内温差达1℃以上，但在波动中始终未降到正常。见于败血症。（3）间歇热：体温在39℃以上，发热期与正常或正常下体温期交替有规律地进行。见于疟疾等。（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定。见于流感、肿瘤等。5、体温过高的护理措施★（1）降温：物理降温：①头部及血管丰富处冷敷：用冷毛巾及冰帽放于患者头部，同时，也可将冰袋放于腋窝、腹股沟等大血管经过处；②酒精或温水擦浴：用30%～50%酒精或32℃～34℃温水，擦浴患者颈、胸、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢及脚背等部位。每次15～30分钟，以促进机体蒸发散热。药物降温：①柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌注，临床多用于高热的临时处理；②消炎痛栓：1／4～1／2枚，放入肛内；③阿司匹林0.3～0.6克，每日3次，哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患者禁用；④扑热息痛：0.25～0.5克，每日3次，肝肾功能受损者慎用。（2）病情观察：①测体温：每4小时测1次，正常三天后，每日2次。②观察热型、呼吸、脉搏、血压。③伴随症状。④治疗效果⑤观察饮水、饮食量（3）补充营养和水分（4）加强基础护理,促进病人舒适①休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。②口腔护理：每天2次。③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床单。（5）安全护理：发生抽搐时应注意安全防护，给予约束带或加床档。（6）心理护理：经常巡视病人，给予精神安慰，解除不适，满足需要。（二）体温过低1、原因：①体温调节中枢未发育成熟：②疾病或创伤：③低温环境：机体散热过多、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低。④低温麻醉、药物中毒。定义：产热减少，散热增多，体温低于正常称体温过低。2、分期：轻度32-35℃；中度30-32℃；重度＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度23-25℃；3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压下降，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识紊乱，昏迷。3、护理措施（1）保暖（2）监测（3）病因治疗（4）指导三、体温的测量★1、目的：①了解疾病的发生和发展规律。②对诊断不明者，协助医生作出正确诊断。③为预防、治疗和护理工作提供依据。体温计的分类：水银体温计：口表腋表肛表2、用物准备：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表。优缺点：水银体温计是利用水银热膨胀原理制成的。它的示值准确，稳定性高，价格低廉，操作简单，但容易破碎，测量时间比较长，对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便，读数比较费事，不利于数据采集。电子体温计优缺点：电子体温计可直接以数字显示温度，读数直观，灵敏度高，价格适中，携带方便，测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。可弃式体温计3、体温计的消毒与核对1）消毒：用物：网状小篮，离心机，容器等。方法：消毒液浸泡5分钟→冲洗→离心→消毒液浸泡30分钟→冲洗→擦干→放入清洁容器内备用。单用：一次消毒，集体用：二次消毒。2）核对：甩至35℃以下→放入40。水中→3分钟取出。误差在0.2℃或玻璃管有裂痕者，不能使用。4、操作方法备齐用物至床旁（体温计测试合格，消毒符合要求，甩在35℃以下）→向病人解释，根据病情选择测量体温的方法：①口腔测量法：口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，3分钟后取出，擦净，看明度数，记录。②直肠测量法：病人屈膝侧卧，暴露臀部，润滑肛表，水银头端插入肛门3-4㎝，3分钟取出擦净，为病人擦净肛门，取舒适卧位，看明度数，记录。③腋下测量法：解开衣扣，用纱布擦干腋窝，水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，8-10分钟后取出，用纱布擦净，看清度数，记录。5、注意事项：1）病房内集体测温时，测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损，甩表时不可碰及它物。2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者不可测口温，进食、面颊部作热敷/冷敷者应间阁30分钟测量。3）腹泄，直肠、肛管手术病人不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。4）腋窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大量蛋白水或牛奶，以延缓汞的吸收。6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。7）腋窝用热水袋或冰袋者应撤去30分钟再测量。8）测量时应避免两种情况：一是放错头端，二是头端后夹。总结1、人体的散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。2、体温调节中枢：下丘脑3、正常体温：口温37.0℃，肛温37.5℃，腋温36.5℃。4、发热类型：低热、中等热、高热、超高热。5、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。6、体温的测量方法及注意事项。7、高热病人的护理措施。第二节脉搏随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，在人体表浅动脉上摸到的短暂血管扩张，称为脉搏。一、正常脉搏及生理变化心脏收缩→左心室→血液射入主动脉→动脉压力↑→血管扩张，心脏舒张→动脉压力→血管回缩。（一）脉搏的形成1.脉率：指每分钟脉搏搏动的次数，成人在安静时脉搏为60-100次/分钟脉搏随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化，一般女性比男性快，每分钟多7-8次，幼儿比成人快。2.脉律：指脉搏的节律，反映心博的规律，也一定程度上反映了心脏的功能。正常的脉搏是有规则的，间隔的时间相等，跳动的力量均匀，不规则的脉律称心律不齐。（二）正常脉搏★及其生理变化3.脉搏的强弱：是触诊时对血液流经血管的感觉，取决于心输出量的多少、周围血管的充盈度、动脉壁的弹性及脉压的大小。正常脉搏的强弱相同。4.动脉壁的情况二、脉搏异常的评估与护理1）速脉：成人脉率每分钟超过100次，见于发热和大出血病人。体温升高常伴脉率增快，体温每升高1.0，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分。2)缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等。（一）脉率异常（二）节律异常1.间歇脉（intermittentpulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。发生机制是由于心脏异位起博点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联率（bigeminy）；如每隔二个正常搏动出现一次期前收缩，称三联率（trigeminy）。2.脉搏短绌（pulsedeficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。产生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（三）强弱异常1.洪脉（fullpulse）心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.细脉（smallpulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。3.交替脉（alternanspulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。4.水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。5.重博脉（dicroticpulse）正常脉波在其下降中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。但在病理情况下，次波增高可触及，称重博脉。6.