第7章股骨

1第七章股骨上端及骨盆带骨的X线解剖前言：讲课前，给学生们指出要阅读预习的页码。该章幻灯分为三部分，可据此内容安排进度，这部分主要进述股骨上端及骨盆带骨的解剖位置。学生们尤其要掌握股骨上端、骨盆、髋骨及骶髂关节的解剖。第一节：髂骨、坐骨及耻骨构成两侧髋骨。放射学名词中的髋部常包括股骨近端，髋臼及髂骨、坐骨面。区分解剖学上的髋及放射学科中髋部有很重要意义。对于一部分学生而言，理解真（小）骨盆及假（大）骨盆的概念会有一定的困难，这将在教科书幻灯中加以解释及讨论。区分女性骨盆与男性骨盆的3个标准也将讲述。如果条件允许，再补充一些Ｘ线片来加深理解。第二节：教科书中讲述了如何决定作骨盆及髋骨的检查。幻灯中主要讲述了骨盆及髋骨的一系列基本及特殊摄影方法。对于受伤或非受伤的病人做骨盆检查时，正位是最基本和首要的体位。幻灯中部分内容参考了第19章创伤及固定放射学。可以指导学生阅读有关章节内容。第三节：包括5张质量评价的幻灯片，这是本章中的主要内容，教师可回答片中问题，并帮助学生理解质量评价的内容及标准。画黑体字的术语是应向学生着重强调或解释的。进度安排：第一节：放射解剖：40－50′（幻灯1－16′）第二节：摄影体位：75－100′（幻灯17－50′）第三节：质量评价：15－20′（51－54′）第一节放射学解剖幻灯1．序言告诉学生本节主要介绍股骨上端及骨盆带的解剖位置。幻灯2．髋及股骨近端·本节主要完成对下肢骨－股骨上端的研究·解剖名词所说的骨盆及股骨上端（在放射学中，两者统称为髋部）的结构将详细论述·其重要关节结构如髋关节，骶髂关节及耻骨联合关节，也会加以讨论。幻灯3．股骨上端·复习该结构前面、后面的解剖。·让学生指出Ａ－Ｄ的名称Ａ小转子Ｂ股骨头凹Ｃ股骨头Ｄ股骨颈Ｆ转子间嵴。·注意转子间嵴及大小转子的主要部分均位于股骨的后面。小转子距离更远些。“提问：股骨头凹的功能是什么？”（是连接股骨头及骨盆韧带的附着点）幻灯4．股骨上端夹角·股骨上端与下端间的连线对于摆位起着重要作用。股骨上端可参与三个重要夹角的形成。·股骨颈、干之间有一个约为125°±15°的夹角。腿瘦长的人其夹角约为140°，而腿短，骨盆较宽的人其夹角要小些（大约为110~115°）·第二个角度是股骨干长轴与垂直面的夹角，约为10°（5~15°不同）这是第6章膝侧位片中心线要给角度的原因。·股骨头颈的连线与股骨头长轴之间形成一个向前方倾斜面15~20°的夹角，这是第三个重要的角度。因此在进行真正的股骨正位摄影时，股骨头颈部要与胶片平行，下肢必须向内旋转15~20°。位置应用：这些角度均影响到不同体位的肢一片的对齐。在摆髋及骨盆正位片的体位时，学生们需理解并掌握2这些角度。与膝关节摄影位学习的方法类似。幻灯5．骨盆·骨盆由两侧髋骨、骶骨及尾骨构成。髋骨的另外两个名称是“ossacoxae”（髋骨）和命名骨·骶、尾骨将在第9章论述·弄清解剖学上骨盆带及骨盆的含义及常规放射学中所指的“骨盆”的含义。——解剖学上的骨盆带仅由两块骨（两块髋骨）构成。——骨盆由四块骨构成：两侧髋骨，一块骶骨和一个尾骨。（如图所示）——放射学上的“骨盆”通常是指两个股骨上端（或髋部）及构成骨盆带的两侧髋骨围成——解剖学中把骶骨、尾骨作为骨盆的一部分解剖结构，但实际上常把它们归于脊柱这一类。在本教科及幻灯中的第九章，把骶、尾骨及腰椎共同称为腰骶椎。幻灯6．髋骨每侧髋骨由髂骨、坐骨、耻骨三块组成。如图标记A髂骨B坐骨C耻骨·儿童期三块骨是分开的，至中青年期三块骨聚合成一块。·三块骨多在髋臼处聚合。·髋臼是容纳股骨头的深凹并与股骨形成髋关节。幻灯7．髂骨：A髂前下棘B髂前上棘C髂嵴D髂翼E髂骨体F髂后上棘G髂后下棘H生骨大切迹·提问：“哪两个结构是重要的体表标志？”（B髂前上棘C髂后上棘）·注意髂后上棘与髂前上棘位于髂嵴的两端且髂后上棘靠后，髂前上棘位置偏前。一般仅把髂前上棘当作体表标志。·髂骨翼则是指宽广的上部。·髂骨体是指髂翼下方较厚的部分。·髂骨构成髋臼的2/5。幻灯8．坐骨坐骨构成下骨盆带的下面及后面·指出A—F所指的结构A：生骨体上部B：坐骨支C：坐骨结节D：坐骨体下部E：坐骨小切迹F：坐骨棘·坐骨体上部包含了组成髋臼的确2/5的那部分坐骨体下部向下延伸至坐骨结节及坐骨支·坐骨棘是位于髋臼后方的一个突出的骨棘，在骨盆正位片中显示最佳（如下张幻灯所示）·坐骨还构成了髋臼的2/5部分。位置应用：坐骨结节为一明显的体表标志，可用于俯卧位摄影。但会给病人带来不适及尴尬，故一般不使用此标志。幻灯9、耻骨·耻骨构成了下骨盆带的下面及前面。·提问学生A—D的名称：A耻骨体B耻骨上支C耻骨联合D耻骨下支·注意坐骨棘一属于坐骨的一部分，可向内突入骨盆开放区。·提问：“结构中哪一个是最常用的体表标志？”（C、耻骨联合上缘）·耻骨体参与组成髋臼的1/5。·耻骨支分两部分。上支自体部向前延伸并在中线部分与下支汇合形成耻骨联合·下支自体部向下走至耻骨联合。·耻骨、坐骨共同围出个闭孔——机体中最大的孔道。幻灯10、真假骨盆·骨盆由一个想像的平面分割成两部分。这个平面称为界线或骨盆上口，骨盆缘。3·骨盆缘由前方的耻骨联合上缘面延伸至后方骶骨上部突出的骶骨岬围成。·真骨盆或（小骨盆）位于骨盆缘的下方。它是由众多骨结构围成的一个腔。·假或大骨盆，位于骨盆缘的上方。髂翼构成假骨盆的侧面及后面，腹部肌围成前壁。·提问：“真骨盆的主要功能是什么？”（它形成胎儿娩出的通道。）“假骨盆有什么意义？”（它帮助支持下腹器官及奸娠的子宫）。幻灯11、娩出道·真骨盆分为骨盆上口、下口及骨盆腔三部分。·上口即由骨盆缘组成的一个斜面。·下口一般是指坐骨结节与尾骨尖之间的区域。·骨盆腔则是指位于真骨盆上、下口之间的部分。·指出胎儿出生时的娩出路线及潜在的限制性骨点。·胎头骨盆是指的一种在X线片中测量的方式，旨在测量胎头及母亲的骨盆的数据以决定母亲是否能通过阴道娩出胎儿。提问：“为什么现在不再测量胎头骨盆？”（超声可直接测量，而且不需象以前那样让母亲和胎儿受到X线辐射）幻灯12、骨盆的性别差别·通过观察X片中的骨盆形态，放射科工作人员就可区分出男性与女性的骨盆。·男、女骨盆有三点不同。1．骨盆全形不同，女性骨盆由于髂骨宽平而较宽，并且前后径窄（短）。男性骨盆则窄、深、较直。2．耻骨弓角度不同。女性弓骨三角多较宽或大于90°,男性弓骨的则为锐角或90°。3．骨盆上口形状不同。女性骨盆上口不如男性的圆。男性骨盆上口多为橄榄形或心形。女性为扁圆形。幻灯13、男、女骨盆的X线表现·复习两者间的差异。·“你能指出哪个骨盆是男性的，哪个是女性的吗？”（A为女性，B为男性）。·请学生指出它们之间的差异（根据三条原则）。·建议：摆放许多不同的骨盆平片请学生们指出病人的性别。幻灯14、骨盆前后位解剖A髂翼B右侧髋臼（或右侧髋关节）C右侧股骨头D右侧股骨大转子E右股骨颈F右坐骨棘G右耻骨上支H右耻骨下支I耻骨联合J坐骨结节K左坐骨体J髂前上棘M髂嵴位置应用：在骨盆正位中无法看见股骨内侧的小转子。提醒同学注意没有外伤的病人，照骨盆正位时，心须使股骨上端向内旋转15~20°使它们平行于胶片。片中小转子没有出现则说明股骨转位正确。幻灯15、下上摄影·下上摄影位是髋关节外伤时常用的体位。以后幻灯中会讲到。·X片中结构A—G：A髋臼B股骨头C股骨颈D股骨干E小转子F大转子G坐骨结节·在正确的体位摄影图形中，突出的坐骨结节，常可作为一个位于胶片下方的可识别结构。·这种摄影得出的是髋关节（股骨上端）标准侧位像。CR90°垂直射入前后位的髋部。·注意在“钉髋”的手术中常用髋侧位。幻灯16、骨盆的关节4·骨盆有7个关节：两个骶髂关节（左、右侧），两个髋臼（双侧），两个髋关节（左、右）。·髋臼是骨盆的一个耻骨联合关节。三块骨经年（多年）缓怀聚合之一处，分类上属于软骨或不动关节。·髋关节的球形运动包括屈伸，内收、外部，内、外旋及环形运动。·复习关节的分类、运动方式等内容。第二节摄影体位前言：骨盆摄影术分为两类：无创伤及创伤的，应根据病人的伤势或病变的进展情况决定所选择的摄影体位，这在教科书中将论述，幻灯中也会讨论。特殊的创伤体位可参观感19章。幻灯中讲述了内外侧摄影体位。幻灯17、髋部的定位方法·定位股骨头、颈对学生具有挑战性，但对于快速髋部摆位至关重要。·教科书中讲述了两种定位股骨头、颈的方法。·方法一（推荐使用的方法）：设想一个耻骨联合上缘与髂前上棘的连线平面，股骨头大约位于连线中点下方的1/2的（4im）处。股骨颈位于流点下方块字212in（6cm）处。·方法二：股骨头颈大约位于耻骨上缘水平面的某点，此点距位于髂前上棘内侧距髂前上棘的垂直距离为lin(2.5cm)。幻灯18、下肢的旋转解剖位·技师应注意把足的摆位与股骨上端的表现联系起来。股骨颈及小转子，是否出现则是两者联系间的钥匙。·标准解剖位时足的长轴垂直向前或者是与点状面相平行。·由于股骨上端向后旋转了解15~20°角,在标准解剖位摄影时造成示股骨颈部局缩短、变形。·小转子也可在内侧看到。若看到小转子。说明股骨颈不在正确的位置上。幻灯19、下肢外旋位·指出下肢外旋时，股骨上端的表现。·股骨颈平行于。·指出下肢外旋时，股骨上端的表现。·这是一个很轻松的体位：下肢外旋与垂直面成30°角(如幻灯所示)。·股骨颈明显缩短，小转子在内侧清晰可见。幻灯20、标准区位（下肢内旋15~20°位）·下肢内旋15~20°的标准前后位摄影可观察骨盆及髋关节。·股骨颈平行于胶片使颈、头细节显示。·股骨上端的标准位摄影。·小转子无法看到，在某些病人中只能隐约可见。提问：“片中是男性还是女性的骨盆？”（女性，因为耻骨弓角宽大、骨盆上口圆）幻灯21、下肢旋转位(疑髋骨骨折)——不对称旋转位·疑有髋部骨折的患者，其患侧下肢常外旋转。·患侧股骨颈缩短变形，小转子清晰可见。·提问“对凝有髋骨骨折的病人，你应该移动患侧下肢吗？”（不能，若强行使患侧股骨上端内旋可能会造成新的创伤及骨折）。幻灯22、男性性腺屏蔽髋部摄影时，应严格执行性腺屏蔽及局限照射野。·男性可通过使用小块蔽板进行防护。5·板的上缘应位于耻骨联合的下方并可延伸至照野之外。·股骨上端，耻骨及坐骨不能被遮盖住。幻灯23、女性性腺防护·在髋正位，骶尾骨摄影时，女性的性腺防护无法做到，即使在受伤的情况下进行股骨上端摄影位时，防护是可以进行的。只要把橄榄形的防护板放到正确的位置即可。·提问：“除了防护及局限照射以外，还可怎样在髋及骨盆摄影时使病人剂量最小？”（用较高KVP、低mAS可减少25~30%的剂量）幻灯24、体位选择指导·正确的摄影位置的选择很重要。·首要目击是看病人目前有无外伤可能。·在外伤或无伤情况，都应把骨盆正位作为最基本的摄影位。·无外伤情况下，允许移动病人肢体并旋转从而进行该部位基本及特殊位检查。·疑有创伤者，在骨盆正位之后可进行特殊创伤骨盆摄影，并只有在髋关节不旋转时进行骨盆摄影。幻灯25、骨盆正位·若怀疑病人有骨折时，勿旋转其患肢·——14×17in（35×43cm）横置——75~85KVP（85~95）滤线栅或Bucky板——自动曝光条件控制：中心及右或左上方电离室——女性病人只有在防护板，没有挡住骨盆基本结构如双、单侧髋时，才可进行屏蔽——病人仰卧，骨盆无转位——MSP与中心线及，台或喑盆中央线对齐——若无骨折时，将下肢内旋15~20°——暗盒顶对准髂嵴上1cm处——CR及胶片均应对准耻骨联合上1~1/2in（3cm）处（这样骨盆全部结构显示，尤其股骨上端显示）提问：“摆体位时如何决定有无必要旋转骨盆？”（检查双侧髂前上棘至台面的距离，若不等距，需旋转骨盆。）“骨盆正位时，病人号码登在哪？”（右上角）幻灯26、骨盆正位（干伏与剂量的对比研究）·疑有骨盆创伤的患者，女性病人无法在摄影时进行性腺屏蔽，故只能通过局限照射野高干伏曝光等方法来减少受曝剂量。·左图示在90kvp及80kvp条件下病人各部位剂量（情况比较）应用90DVP时，所有男女的皮肤中线区及性腺区剂量明显减少（此时不论男女