生长激素缺乏性侏儒

一、GH的分泌呈节律性脉冲式释放：脉冲的周期与年龄有关，人一生中青春期GH分泌最多，平均每天8次，平均约60μg/kg·24小时，青春期后随着年龄增长，分泌量逐渐减少；脉冲的周期与睡眠有关，夜间11:00----凌晨2:00点分泌最多；此外还会受到体育锻炼、血糖的影响。二、GH的生理作用：促进生长：促进骨、软骨、肌肉及其他结缔组织的分裂增殖和蛋白质合成，促进骨骼及肌肉的生长发育，对大脑发育无影响。调节代谢：促进蛋白质代谢，总效应是合成分解，促进脂肪的氧化分解，提供能量，减少外周组织摄取和利用葡萄糖，血糖升高；有利于机体生长和修复。三、GH的调节：睡眠、饥饿、低血糖、应激、运动、甲状腺激素、性激素等因素促进下丘脑生长激素释放激素合成，减少生长激素释放抑制激素的合成，使腺垂体生长激素的分泌增加，血液中的生长激素及胰岛素样因子对下丘脑及腺垂体存在抑制作用，从而达到三者间平衡。四、生长激素缺乏性侏儒症的定义：（GHD）又称垂体性侏儒症是指在出生后或儿童期起病，因下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子（IGF-1）生长轴功能障碍而导致生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。五、GHD临床表现：躯体生长迟缓：患者出生时身长、体重往往正常，数月后躯体生长迟缓，3岁以下低于每年7cm、3岁至青春期每年不超过4～5cm。体态一般尚匀称，成年后多仍保持童年体形和外貌，皮肤较细腻，有皱纹，皮下脂肪有时可略丰满，营养状态一般良好。成年身高一般不超过130cm。性器官不发育或第二性征缺乏：患者至青春期，性器官不发育，第二性征缺如。男性生殖器小，与幼儿相似，睾丸细小，多伴隐睾症，无胡须；女性表现为原发性闭经，乳房不发育。单一性GH缺乏者可出现性器官发育与第二性征，但往往明显延迟。智力与年龄相称；④骨骼发育不全：X线摄片可见长骨均短小，骨龄幼稚，骨化中心发育迟缓，骨骺久不融合。⑤Laron侏儒症患者有严重GH缺乏的临床表现，如身材矮小，肥胖，头相对较大，鞍鼻，前额凸出，外生殖器和睾丸细小，性发育延迟。⑥继发性生长激素缺乏性侏儒症鞍区肿瘤所致者可有局部受压及颅内压增高的表现，如头痛、视力减退与视野缺损等。六、GHD诊断：①身材矮小，身高年均增长4cm，为同年龄同性别正常人均值-2SD（标准差）以下，性发育缺失。②骨龄检查较实际年龄落后2年以上。③GH激发试验：包括生理性激发（睡眠、禁食和运动）和药物（胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定）激发两类，本病患者经兴奋后GH峰值常低于5μg/L，而正常人则可超过10μg/L。④自主性GH分泌测定：每隔20分钟采血，连续12～24小时，计算平均GH分泌量、脉冲数及幅度。⑤测定IGF-1水平可反应GH的分泌状态。⑥IGFBP3测定可反应GH的分泌状态。⑦GHRH兴奋试验：兴奋后GH峰值超过5μg/L者为下丘脑性GHD，低于5μg/L者为垂体性GHD。但严重GH缺乏时，一次GHRH注射常不足以兴奋垂体释放GH，需多次注射才能启动垂体释放GH。生长激素缺乏性侏儒症确诊后，尚需进一步寻找致病原因。应作视野检查、蝶鞍X线片、头颅CT、MRI等以除外垂体瘤。特发性者临床上无明显原因。七、药物性GH激发试验：胰岛素低血糖试验：基础状态下给予胰岛素0.05-0.1U//kg静注，血糖下降50%，GH峰值约在20-30分钟出现；精氨酸激发试验：精氨酸0.5g/kg加入5%-10%葡萄糖，静滴30分钟，可有嗜睡、血压下降等反应，宜睡2小时，GH峰值在60-120分钟内出现；左旋多巴激发试验：L-Dopa0.5g/1.73m2口服，GH峰值在45-120分钟出现；④可乐定激发试验：可乐定4ug/kg，GH峰值在60-120分钟出现，有低血糖嗜睡等副作用。八、生长激素释放激素兴奋试验：静注GHRH1-2ug/kg，注射前及后30、60、90、120分钟取血测GH。如峰值≤5ug/L，属无反应；6-10ug/L为轻度反应；11-50ug/L有反应。如GH激发试验无反应，而GHRH试验有反应者提示为下丘脑疾病引起的GHD。九、GHD鉴别诊断：全身性疾病所致的侏儒症儿童期心脏、肝、肾、胃肠等脏器的慢性疾病和各种慢性感染如结核、血吸虫病、钩虫病等，均可导致生长发育障碍。可根据其原发病的临床表现加以鉴别。青春期延迟患者身材矮小，但智力正常，无内分泌系统或全身性慢性疾病的证据，血浆中GH、IGF-1正常。一旦开始发育，骨骼生长迅速，性成熟良好，最终身高可达正常人标准。呆小病：除身材矮小外，常伴有甲状腺功能减退症，智力常迟钝低下，查甲状腺功能可鉴别。先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）患者表型为女性，体格矮小，性器官发育不全，常有原发性闭经，伴有颈蹼、肘外翻等先天性畸形。血清GH水平不低。典型病例染色体核型为45，XO。十、GHD治疗：因颅脑外伤、放疗、肿瘤引起的继发性GHD，除内分泌治疗外，尚需进行病因治疗。（一）重组人GH，治疗剂量一般为每周0.5～0.7U/kg，分6～7次于睡前30～60分钟皮下注射，初用时，身高增长速度可达每年10cm，以后疗效渐减。注射rhGH的局部及全身不良反应极少，有报告可引起T4、TSH降低。如伴有甲状腺功能减退，或rhGH治疗中出现甲状腺功能减退，需先给予甲状腺激素替代治疗。（二）生长激素释放素24μg/kg体重，每晚睡前皮下注射，连续6个月，适用于下丘脑性GH缺乏症。（三）胰岛素样生长因子-1用于治疗GH不敏感综合征。早期诊断、早期治疗者效果较好，每日皮下注射2次，每次40～80μg，生长速度每年可增加4cm以上。不良反应有低血糖等。（四）同化激素临床上常用苯丙酸诺龙，一般可在12岁后小剂量间歇应用，每周1次，每次10～12.5mg，肌内注射，疗程以1年为宜。有时第1年内可长高10cm左右，但以后生长减慢，最终身材仍矮小。（五）人绒毛膜促性腺激素适用于年龄已达青春发育期、经上述治疗身高不再增长者，每次500～1000U，肌内注射，每周2～3次，每2～3个月为一疗程，间歇2～3个月，可反复应用1～2年。过早应用可引起骨骺融合，影响生长。于男孩可引起乳腺发育。