1城乡居民大病保险政策介绍培训资料

城乡居民大病保险政策介绍2012年11月市分公司大病保险项目团队培训班内部资料敬请保密主要内容六部委指导意见保监会政策总公司配套意见六部委指导意见介绍提纲二、必要性三、基本原则四、筹资机制五、保障内容六、承办方式一、出台背景一、六部委指导意见出台背景•医改三年来，覆盖全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%•城乡居民基本医保保障程度偏低，实际报销比例不足45%，因病致贫、因病返贫现象时有发生•与此同时，城乡居民基本医保基金有大量结余•医改伊始，就提出商业保险公司参与到医保经办，形成不同经办机构的竞争•商业保险公司经办基本医保工作并非坦途•2012年4月，卫生部、保监会等4部委联合下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》•2012年6月，大病保险文件加速，8月下发4二、开展城乡居民大病保险工作的必要性基本医疗补充医疗医疗救助•重特大疾病医疗救助•城镇职工大病补充医疗、新农合重特大疾病保障、新农合二次补偿、城乡居民大病保险•城镇职工、城镇居民、新农合充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性（原文）：•减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;•建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;•推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;•进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。三、开展城乡居民大病保险工作的基本原则•（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。•（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。•（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。•（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。四、城乡居民大病保险的筹资机制(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。——对统筹层次的思考和市场信息反馈统筹层次是公司在向同级政府汇报时需要优先了解的，是否可以进行省、市统筹，个人觉得要视以下情况：1.各县、市现有保障水平的差异性是否能支持快速制度整合2.各县、市基金盈余情况和筹资水平和筹资能力的差异性决定能否支持快速筹资到位3.及时结算是否快速实现，目前跨县（市）医疗结构的出院即时结算尚未实现，如何与异地医疗机构开展结算，这也是体现服务能力的重要环节之一。4.中国人寿的主要优势体现在网点健全，这对于辅助政府实现市、省统筹有着积极的意义。市场信息反馈：1、新农合（卫生部门）更为积极，城镇居民（人社部门）更为谨慎，逐步试点为主。2、新农合以县级统筹为基础，卫生厅拟建立省级统筹基金覆盖在省级医疗机构就医的参保人群的大病补偿，具备条件的地区有可能实施地市级统筹。五、城乡居民大病保险的保障内容（1/3）(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。•新农合参保率高，逆选择小，基金盈余相对乐观；•城居保参保人群特点决定健康状况不乐观;覆盖率相对较低，逆选择更高；基金盈余地方差异较大。•实施城乡一体化，相对来说共济性更强，风险更为分散。从太仓的经验来看，如能覆盖城镇职工、居民、农民共济性更强。五、城乡居民大病保险的保障内容（2/3）(二)保障范围•与城镇居民医保、新农合相衔接。•在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。•高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。•合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。10掌握当地现行的各类保障政策，不仅包含新农合、医疗救助；确定补偿顺序，大病保险是否是最后补偿环节视政府的态度：是求受益面还是高额费用补偿力度、考虑赔案处理成本等因素是否包含基本医疗不予支付的自费部分；是否包括意外伤害医疗费用；是否限定病种。五、城乡居民大病保险的保障内容（3/3）(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。过程数据跟踪和定期反馈将成为一项决策支持领域的基础工作。“50%”值得思考：是进入大病保障人群的总体自担费用报销比例不低于50%；还是每个人的对应报销比例都不低于50%。六、城乡居民大病保险的承办方式（1/3）（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。•地方政府确定基本政策,通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。•招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。•符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标•以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。•商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。六、城乡居民大病保险的承办方式（2/3）(二)规范大病保险招标投标与合同管理。•合作期限原则不低于3年。•遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率•建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法•可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。协议期不低于3年，警示：初期方案宜相对保守，费用高速增长较难控制（大病保险实施后可能会进一步加剧），当年保本微利，次年很可能亏损，因此3年协议期内一定要对筹资、保障方案，盈亏调整有充分的灵活性设定。六、城乡居民大病保险的承办方式（3/3）(三)严格商业保险机构基本准入条件。……(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平•规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。•加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接•提供“一站式”即时结算服务（经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享）。•发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。•协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。“一站式”应该是指患者出院结算时基本医疗保险、大病保险和其他社保补偿制度能一次性结清，如果将社保和保险公司的结算体系分开，是否能称之为“一站式”呢？六部委指导意见关键词回顾业务承办保障设计管理服务•保险合同承保，自负盈亏•收支平衡、保本微利（盈亏率，动态调整机制）•招标选定保险公司•合同期不低于3年•制度衔接•合规医疗费用•城镇居民人均可支配收入和农民纯收入为起付线判定标准•按医疗费用高低分段制定支付比例•实际支付比例不低于50%•一站式即时结算•异地结算•单独核算•信息通报•专业管控大病保险业务承办的困难与挑战承办大病保险的困难（1/3）17开展大病保险在筹资、确定保障范围和水平、基本医保信息系统使用和数据获取、医疗费用监管等方面，都离不开政府及发改、卫生、社保、财政、民政等部门的支持与协助。大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险等存在密切的协同关系。基本医保统筹层次、筹资水平、保障范围、风险管控等都会影响到大病保险的实施效果。参与主体多涉及领域广承办大病保险的困难(2/3)18大病保险业务流程涉及保障方案设计、专属产品开发、定点医院管理等多个环节，在精算要求、偿付能力管理、资产负债管理和消费者利益保护等方面都需要进行创新和探索，业务复杂性和服务要求远高于传统寿险业务和一般的商业健康保险业务。服务链条长承办大病保险的困难（3/3）19大病保险没有核保环节，风险管理模式与商业健康保险不同。同时，大病保险制度运行还会受到资金到位情况、各地基本医保政策、政府对医疗行为管控力度、重大突发公共卫生事件等因素影响，风险管控难度很大。风险管理复杂承办大病保险的挑战（1/2）•对风险控制提出了更高要求。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，要承担经营风险、自负盈亏•对专业水平提出了更高要求。《指导意见》提出，承办大病保险的商业保险机构应具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实现大病保险业务单独核算20承办大病保险的挑战（2/2）•对成本控制提出了更高要求。大病保险制度要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。•对服务能力提出了更高要求。大病保险既涉及与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，也涉及不同地区之间的费用结算，需要承办公司建立配套的制度和保障措施。21主要内容六部委指导意见保监会政策总公司配套意见关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知（简称保监会通知）（征求意见稿）保监会通知介绍提纲二、申办流程三、承办要求一、承办条件四、示范条款保险公司资质—总公司1.注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元；2.满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度和最近季度末的偿付能力均达标；3.在中国境内经营健康保险业务5年以上，具有良好市场信誉，最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；4.具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；5.能够实现大病保险业务的专项管理和单独核算；6.具备完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核赔制度和理赔制度；7.具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；8.配备专业专职工作人员、精算人员、核保人员和核赔人员；9.满足保监会其他规定；一、承办条件(1/2)保险公司资质—分支机构1.总公司具有大病保险承办资质；2.总公司批准开展大病保险业务；3.在最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；4.在开展大病保险的统筹地区设有机构；5.配备专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；一、承办条件（2/2）二、申办流程总公司向保监局申请，获取承办资质分支机构获得总公司批复文件，向当地保监局报备保监会公示具有承办资质的总公司名单，每年1季度公布增减情况保监局公示具有承办资质的分支机构名单，每年1季度公布增减情况•获得