用药错误不良事件分析

管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带医嘱转抄本信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度给药错误原因分析给药错误PDCA循环分析给药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。1.护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。1.护士长检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。