甲状腺手术喉返神经损伤.

甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治前言喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废。尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累，以及各国学者的不懈努力，术中采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB喉返神经损伤发生率（1）Procaccioante等（2000）报道为1%～6%Doikov等（2001）记载的为1.5%～14%Dackiw等（2002）报道为2%～13%中南大学附属湘雅医院1990年至2001年，共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉返神经损伤22例，占1.2%。喉返神经损伤发生率（2）不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升一.喉返神经临床解剖喉返神经的行程喉返神经的分支及变异喉返神经的分支非折返性喉返神经喉返神经与甲状腺下动脉的关系迷走神经在颈部的分支迷走神经在颈部的分支1.喉返神经的行程（1）从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜行第3、4气管软骨环水平，甲状腺下动脉近旁继续向上进入气管食管沟与气管食管纵轴平行上行至环甲区从咽下缩肌的下缘穿过该肌入喉。1.喉返神经的行程（2）胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上返，右侧绕锁骨下A向上返颈部（食管、气管间沟内）喉下神经①感觉支：声门裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌1.喉返神经的行程（3）左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直上行，左侧喉返神经位置较深、较接近中线，多行于甲状腺下动脉的后方。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，勾绕右锁骨下动脉，斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行。右侧者位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动脉的前方。2.喉返神经的分支（1）喉支（支配喉）在入喉之前，于环甲关节附近分前支支配环杓侧肌、杓间肌后支支配环杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织）2.喉返神经的分支（2）入喉以后，喉返神经分为内收支（支配除环甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外侧感觉支）与喉上神经内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉黏膜）2.喉返神经在喉外分支的高度越靠头侧分支的机会越多60%分布在甲状腺下极平面以上与之距离10.1±7.2mm8%在甲状腺下极平面2%在其平面以下与之距离8.6±5.5mm3.喉返神经的变异非折返性喉返部神经（non-reccurrentlaryngealnerve）不常见，但却非常重要的变异，发生率为0.39%~0.79%右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。非折返性喉返部神经可见于以下两种情况：由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜返性和非返性喉返神经并存罕见A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolongerrecursaroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.右侧非返性喉返神经CA颈总动脉VN迷走神经NRLN非返性喉返神经Cartilage甲状软骨Trachea气管4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。喉返神经与甲状腺下动脉的关系有以下5种类型：喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持1、甲状旁腺2、甲状腺下动脉分支3、喉返神经4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（2）4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（3）右侧(１)型占50%。右侧勾绕右锁骨下动脉近端，于颈动脉鞘后方较低水平斜行向上，而甲状腺下动脉自锁骨下动脉第一段的甲状颈干发出在颈动脉鞘后方较高水平斜行向上，至环状软骨水平急转向内在甲状腺侧方中下1/3处分两支入甲状腺。4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（4）左侧(３)型占56%。左喉返神经勾绕主动脉弓上行于气管、食管间沟上行，喉返神经与甲状腺下动脉的分支关系密切，而与甲状腺下动脉主干相距尚有一定距离。二.甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因病理分型手术术式和次数手术医师年资高低是否显露喉返神经1.病理分型甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返神经损伤有明显的关系。甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵犯，造成了手术难度增大；同时，手术范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。2.手术术式和次数术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生，甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关。再次手术高达15%～33.9%。手术后造成组织粘连、变异，再次手术容易出现喉返神经损伤。3.手术医师年资高低喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。4.是否显露喉返神经（1）自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来，一直存在争议。反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显露喉返神经。赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤价值的Meta分析广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添等收集了国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究，对9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，旨在定量评价国内甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的价值。结果显示，19个对照临床研究中，显露喉返神经病例的喉返神经损伤率低(比数比OR0.29，95%的可信区间95%CI0.16～0.54，P0.001)。结论认为显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率。4.是否显露喉返神经（2）显露或是不显露喉返神经各有利弊，最重要的是在手术中如何正确掌握显露喉返神经的适应证，既不盲目地对所有病人实行常规显露，又能够有效地降低喉返神经损伤率。切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤，反而导致了喉返神经的损伤。三.如何寻找喉返神经？（1）对于外科医师来说，显露喉返神经是一件较高难度、富有挑战性与刺激性的事。显露喉返神经操作总的原则：所有的动作都要精致细微，沿正常的解剖间隙以及正确的解剖入路，将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开，切不可大片组织分离剪切。三.如何寻找喉返神经？（2）在甲状腺下动脉下方寻找在喉返神经入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志1.在甲状腺下动脉下方寻找甲状腺下动脉与下静脉并不伴行，甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路，该处下方组织疏松，喉返神经走行其中，甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓上口汇入头臂静脉，与气管前壁有较宽间隙，与气管侧方的喉返神经有更远的距离，其间充满疏松组织，将甲状腺向内上方牵引，在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉返神经。2.在喉返神经入喉处寻找喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉，它在此处位置最恒定，处理好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点。于甲状软骨下角下方1cm，即喉返神经入喉处寻找双侧喉返神经都经过环甲关节后方。术中掀起甲状腺侧叶后切开后鞘即可见气管食管沟内的喉返神经，多与甲状腺下动脉分支交叉，左侧多在血管后，右侧多在血管前。甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志3.在甲状腺侧后方寻找喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在开阔的术野中可发现喉返神经已自然地在分离平面以外。4.右侧喉返神经还可在颈动脉鞘内侧缘寻找紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉返神经以及其上方的甲状腺下动脉主干。5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志当喉返神经解剖区域发现肿大淋巴结时，往往可以将异常的淋巴结作为寻找喉返神经的标志，在甲状腺恶性肿瘤的病例中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极高，此时喉返神经往往位于病变淋巴结的深面。右侧甲状腺全切时于甲状腺下动脉上方分离显露喉返神经，切除后图象甲状腺癌病人行气管食管沟内淋巴结清扫。因转移性淋巴结呈串珠状肿大，且互相粘连成团，将喉返神经完全包绕其中，不得已剔除大部分癌组织，而与神经相连的少量癌组织残留。四.医源性喉返神经损伤特点（1）主要原因过度牵拉缝线结扎电灼钳夹瘢痕粘连压迫离断术后水肿血肿压迫四.医源性喉返神经损伤特点（2）损伤部位以近环甲关节处甲状软骨下角前方，咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面。此处的损伤约占80%以上。甲状腺中下部而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%。五.预防（1）1.采用颈从神经阻滞麻醉，不仅麻醉效果良好，且可随时了解声带发音功能，对监测喉返神经损伤具有重要意义。2.熟悉正常解剖及变异。3.手术操作精细。4.在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面。五.预防（2）5.分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用膜内结扎法，即切除腺体的同时，在其背侧固有膜内分别结扎甲状腺下动脉各分支。6.分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的喉返神经。五.预防（3）7.甲状腺峡部切断后，分离腺体内侧或钳夹切除腺体时，不得过度深入腺体背面，必须保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切除大部分腺体，使其背面留有约0.5cm厚的组织。8.腺体切面止血或缝合时．注意不要钳夹过多组织，缝针不要刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保持平行，以免