甲状腺激素类药

用药提示：1、做好护理宣教：讲明患者本类药物（特别是硫脲类）起效缓慢，要以良好的心态配合治疗；让患者了解甲状腺功能亢进和低下的症状与体征；掌握自测脉搏的方法，补充碘盐，要因地理环境、日常饮食结构而异；宣讲坚持药物治疗的重要性，在治疗过程中不可随意改变剂量、给药间隔时间，不可漏服、更不可自行停药。2、重视用药护理：服用甲状腺素时，应观察患者有无药物过量引起的毒性反应（类似甲亢症状）；老年人或心脏病患者要注意有无胸痛及心肌梗死症状；若心率＞100次/min，应暂时停药，及时通知医生。应用硫脲类药物应注意观察有无出血倾向，如皮下出现瘀点、瘀斑等；有无感染征象，如发热、咽痛、乏力等，碘剂可引起过敏反应，一旦发现及时停药，同时加服食盐或大量饮水可促进其排泄。3、用药期间，应定期检查T3和T4的含量、凝血酶原时间、白细胞计数和粒细胞计数。4、甲状腺素、碘剂应注意避光保存；以清晨空腹服用甲状腺素为宜；左旋甲状腺素不能用于静脉滴注，静脉注射时，应将500μg药物溶于5ml等渗盐水中，速度控制在100μg/min，现用现配。第一节甲状腺激素类药甲状腺片(thyroidtablets)本药是由猪、牛等家畜的甲状腺腺体经脱脂、干燥、研碎而得。含有T3和T4，是临床常用的天然甲状腺激素类药。【药理作用】1．调控生长发育适量甲状腺激素能促进蛋白质的合成，促进骨骼的生长发育，对神经系统的发育尤为重要。2．促进代谢甲状腺激素能促进蛋白质、糖、脂肪正常代谢，促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热量增多。近年来研究认为，甲状腺激素的产热作用与Na+-K+-ATP酶活性有关，即甲状腺激素增多时该酶活性增高，ATP利用增多，导致ADP浓度上升，ADP可刺激线粒体呼吸增强，从而使耗氧和产热增加。3．神经系统及心血管系统作用甲状腺激素能使肾上腺素受体上调，维持中枢神经的兴奋性，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，使心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加。【临床用途】1．呆小病、幼年型甲状腺功能减退症等应尽早诊断，给甲状腺激素替代治疗。2．黏液性水肿剂量大小依据病情轻重和病程长短而定。用甲状腺激素由小剂量开始，逐渐增至足量。一般能消除浮肿、缓脉、困倦、低体温和肌无力等症状。老年及循环系统疾病患者须防过量诱发心脏病；垂体功能不全者宜先用糖皮质激素，以防急性肾上腺皮质功能不足；昏迷病人应静脉注射左甲状腺素，苏醒后改口服。3．单纯性甲状腺肿缺碘所致者应适当补充碘剂；内源性激素不足者给予甲状腺激素，可抑制促甲状腺素过多分泌，从而缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。【不良反应】过量可出现甲状腺功能亢进症状，表现为心悸、怕热、多汗、失眠、紧张多虑和震颤等症状，老年人和心脏病患者可诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或心律失常等，应立即停药，必要时用B受体阻断药对抗。左甲状腺(levothyroxine，T4)本药为人工合成的甲状腺素(T4)。作用、用途及不良反应与甲状腺粉相似，口服吸收约50%，起效缓慢、作用温和、维持时间长。对于黏液性水肿昏迷可静脉注射。症状改善后可改为口服制剂。碘塞罗宁(liothyronine,T3)本药为人工合成的三碘甲状腺原氨酸(T3)，药理作用及不良反应与甲状腺粉相似，口服吸收约90%，起效快、作用强（约为左甲状腺素的4倍），维持时间短。常用于治疗严重的甲状腺功能减退症；还用于T3抑制试验，以鉴别甲状腺功能状态。第二节抗甲状腺药抗甲状腺药是一类能干扰甲状腺素的合成与释放、消除甲状腺功能亢进症状的药物。常用的有硫脲类药、碘和碘化物、放射性碘和B受体阻断药等四类。一、硫脲类甲硫氧嘧啶(methylthiouracil)、丙硫氧嘧啶（propylthiouracil)、甲硫咪唑(thiamazole)、卡比马唑（carbimazole)【药理作用】本类抗甲状腺药作用性质相同，但作用强弱不同，甲巯咪唑效价比丙硫氧嘧啶大10倍。卡比马唑在体内转化成甲巯咪唑后才发挥作用。1、抑制甲状腺激素的合成通过抑制过氧化酶阻止酪氨酸碘化及耦联，从而抑制T3、T4的生物合成。对已合成的甲状腺激素无拮抗作用，须待已合成的激素耗竭后才显效。一般用药2周后甲状腺功能亢进症状开始减轻，1-3个月基础代谢率恢复正常。2．丙硫氧嘧啶抑制外周组织T4转化为T3，能较快控制血清中T3平。故可作为重症甲亢和甲状腺危象的首选药物。3．抑制甲状腺免疫球蛋白的生成对甲状腺功能亢进症有一定的病因性治疗作用，因为甲状腺功能亢进发病与自体免疫反应异常有关。【临床用途】1、甲状腺功能亢进症的内科治疗适用于轻症、不宜手术、不宜使用放射性碘治疗者，开始治疗给大剂量，经1-3个月症状显著减轻或T3、T4恢复正常水平时，即可递减药量维持治疗，疗程1-2年。2．甲状腺功能亢进症的手术前准备术前先服硫脲类药，使甲状腺功能接近正常水平，可防止手术病人在麻醉和术后发生甲状腺危象。但用药后血清甲状腺激素浓度降低，可反馈性增加促甲状腺素分泌，进而刺激甲状腺组织代偿性增生、充血、变软，给手术带来一定困难，故应在手术前2周加服复方碘溶液。3．甲状腺危象的辅助治疗甲状腺功能亢进患者，精神刺激、感染、手术、外伤等诱因可使大量甲状腺激素突然释放人血，导致高热、虚脱、心力衰竭、电解质紊乱的现象，称为甲状腺危象。治疗应立即给予大剂量丙硫氧嘧啶（不超过一周），并应用大剂量碘剂，阻止甲状腺素释放，同时采用综合措施消除病因、控制症状。【不良反应】1．恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒、少数伴发热，也可有狼疮样反应、淋巴结肿大、关节疼痛等。2．粒细胞缺乏为最严重的不良反应。常在用药几周后发生，应定期查血象，如白细胞总数明显降低或有发热、咽痛等症状，应立即停药就诊。3．甲状腺功能减退症长期过量用药时可以发生，应定期复查，适时变更用药量。应特别注意防止硫脲类对胎儿和乳儿的不良影响，故孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。4．甲状腺肿大硫脲类使促甲状腺素分泌增多，刺激甲状腺组织增生，并使结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进者有癌变可能，故这两种疾病禁用硫脲类药物。有高度突眼或有压迫症状的甲状腺功能亢进症、毒性结节性甲状腺肿及甲状腺癌患者禁用。二、碘及碘化物碘化钾（potassiumiodide)、碘酸钾(potassiumlodate)、复方碘溶液(Lugol'ssolution)【药理作用】碘及碘化物可因剂量不同而产生不同的作用。1、小剂量碘参与甲状腺激素合成碘为甲状腺激素合成必需原料，碘不足可导致甲状腺素合成减少，轻则引起单纯性甲状腺肿，重则产生甲状腺功能减退，导致地方性克汀病等碘缺乏病。2．大剂量碘产生抗甲状腺作用主要通过抑制甲状腺球蛋白水解酶而抑制甲状腺激素的释放，其次通过抑制过氧化酶而抑制甲状腺激素的合成，还能拮抗TSH的作用。连续大剂量应用2周左右，甲状腺腺泡细胞的碘离子浓度增高至一定水平，其摄碘能力自动下降，抗甲状腺作用消失，病情加重。因此，大剂量碘剂不用于甲状腺功能亢进症的内科治疗。【临床用途】1．防治碘缺乏病补充小剂量碘的目的主要是消除碘缺乏所致的智力损害、单纯性甲状腺肿及呆小病等，孕妇和2岁以下的婴幼儿是补碘重点人群，特别是在缺碘地区。我国采取长期供应加碘食盐（简称碘盐）为主的综合防治措施，常用稳定性较好的碘酸钾加工食盐，含碘比例为1：20000-1:50000。2．甲状腺危象使用大剂量碘的目的是抑制甲状腺激素释放，消除甲状腺危象症状。同时使用硫脲类药和并采取其他综合治疗措施。3．甲亢手术前准备先用硫脲类控制症状，再于术前2周用大剂量碘抑制垂体分泌促甲状腺素，使甲状腺腺体缩小，血管减少，组织变韧，有利于手术进行并减少出血。【不良反应】1．过敏反应少数过敏者可发生药热、皮疹或血管神经性水肿、上呼吸道刺激症状，甚至喉头水肿引起窒息。2．慢性中毒长期应用可出现口内铜腥味、咽喉部烧灼感、鼻炎、眼结膜炎等，停药即可消退。3．甲状腺功能紊乱长期大量使用可诱发甲状腺功能亢进；碘与人体甲状腺发育具有双向性关系，即碘缺乏可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退；碘过多也可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退（每日碘化物摄入超过6mg者易发生，机制不明）。碘能进入乳汁和通过胎盘，可引起新生儿甲状腺功能紊乱，故孕妇和哺乳期妇女，既要补充适量碘，又不宜长期大剂量使用。三、放射性碘碘[131I]，碘[131I]化钠口服溶液131I半衰期为8天，用药1个月后90%以上的放射能可消除，2个月后几乎全部被消除。【药理作用】甲状腺有很强的聚碘功能。131I被甲状腺摄取，可产生B和γ两种射线。其中B射线占99%，在组织内的射程仅约2mm，其辐射作用仅限于甲状腺实质内，使滤泡上皮破坏、萎缩、减少分泌，很少波及周围组织，可引起类似切除部分甲状腺的作用：γ射线占1%，穿透力强，可在体表通过仪器测得，故可用作甲状腺摄碘功能的测定。【临床用途】1．甲状腺功能亢进症治疗适用于不宜手术、术后复发及硫脲类药物无效或过敏的甲状腺功能亢进症。．2．甲状腺功能检查甲状腺功能亢进症摄碘率高，摄碘高峰时间前移；反之，甲状腺功能减退症摄碘率低，摄碘高峰时间后延。【不良反应】易产生甲状腺功能减退，应严格计算剂量并密切观察，一旦发生不良反应及时停药，并可补充甲状腺素。131I对儿童有致癌作用，故应引起注意。四、B受体阻断药普奈洛尔(propranolol)【药理作用】甲状腺功能亢进时产生交感一肾上腺系统过度兴奋的症状，这是组织内儿茶酚胺浓度增加和肾上腺素受体增多所致；B受体被激动后又可增加甲状腺激素的分泌，进一步加重甲状腺功能亢进症状。B受体阻断药通过阻断B受体拮抗儿茶酚胺的作用，并通过抑制脱碘酶减少外周组织中T4转变为T3，从而控制心悸、多汗、手震颤等甲亢症状。【临床用途】1．甲状腺功能亢进症和甲状腺危象作为辅助治疗用以控制症状，与硫脲类药合用疗效显著。2．甲状腺手术前准备可使腺体不增大、不变脆、不易撕裂，有利于手术。但应用时要防止该药对心血管系统和平滑肌作用可能引起的副作用。【制剂与用法用量】甲状腺激素及抗甲状腺药物常用制剂及用法制剂名称用法与用量甲状腺片干甲状腺、甲状腺粉口服：10-40mg/次，2次/d，极量160mg/d碘塞罗宁（liothyoninesodium）碘甲腺氨酸钠、碘塞罗宁【125I】、碘塞罗宁【131I】、三碘甲状腺原氨酸钠、甲碘胺、T3口服：开始10-20μg/d,逐渐增至80-100μg/d；均分2-3次；儿童：体重在7kg以下2.5μg/d,体重在7kg以上5μg/d,以后每隔1周每日增加5μg，维持量15-20μg/d,分2-3次。左甲状腺素钠（levothyroxineSodium）口服：25-50μg/d，1次/d，每2周递增25μg,最大剂量150-300μg/d,维持量：100-150μg/d；儿童：1岁以上4μg/d(kg.d)体重，1岁以下，开始25-50μg/d,以后依血中T4和促甲状腺素浓度来调整剂量丙硫氧嘧啶乐力、PTU口服：50-100mg/次，3次/d，极量：200-600mg/d甲硫氧嘧啶剂量、服法基本同丙硫氧嘧啶甲巯咪唑他巴唑、甲硫噻唑口服：50-100mg/次，3次/d，维持量：5-10mg/d卡比马唑甲亢平、新唛咔唑、卡马唑用法同甲巯咪唑复方碘溶液卢戈液（含碘5%，碘化钾10%）口服：单纯性甲状腺肿：0.1-0.5ml/次，1次/d，2周为一个疗程；甲亢术前准备：0.3-0.5ml/次，3次/d，极量：1ml，3ml/d，均应加水稀释后服普萘洛尔心得安、奈心安、萘氧丙醇胺、恩特来口服：甲亢治疗：40mg/次，4次/d；甲亢术前准备：30-40mg/次，3-4次/d，连服2周，使脉搏维持在70-80次/分，术后仍需服4-12d；甲状腺危象：30-60mg/次，4-6次/d；静注：5mg，加入25%-50%葡萄糖注射液，稀释后缓慢静注，需要时可重复